Клінічна імунологія та алергологія - О.М. Біловол 2011

Основи трансплантаційного імунітету. Імунологія репродукції

Актуальність теми: Проведення трансплантації органів і тканин стало нагальною потребою сучасного суспільства. За останнє десятиліття у розвинених країнах світу був досягнутий значний прогрес в області трансплантації клітин, тканин і органів. Трансплантологія сьогодні - це найбільш розвинений і високотехнологічний напрям охорони здоров’я. Немає такої області медицини, де вона не застосовується: кардіологія, гепатологія, онкологія, травматологія, офтальмологія, дерматологія тощо. Становлення трансплантологи як науки пройшло складний шлях. Проблема трансплантації вимагає ретельного вивчення медичних, юридичних, соціальних і етичних аспектів. Відповідно до ст. 8 Закону України «Про трансплантацію органів і інших анатомічних матеріалів людини», діяльність, пов’язану з трансплантацією, можуть здійснювати акредитовані у встановленому законодавством України порядку державні і комунальні установи охорони здоров’я і державні наукові установи згідно переліку, затвердженому Кабінетом Міністрів України (Постанова Кабінету Міністрів України від 24.04.2000 р. №695 «Деякі питання реалізації Закону України «Про трансплантацію органів і інших анатомічних матеріалів людині»).

Кажучи про дослідження функціонування систем репродукції організму, фахівців імунодіагностики привертають нові технологічні можливості виявлення імунологічних причин невиношування вагітності, чоловічого і жіночого безпліддя.

Загальна мета: Вивчити імунологічні критерії підбору донора і реципієнта, способи попередження або мінімізації наслідків синдрому відторгнення, імунологічні аспекти репродукції, методи діагностики імунологічних форм безпліддя, основні напрями його профілактики та лікування.

Завдання для перевірки початкового рівня знань

1. Трансплантація кісткового мозку виконується шляхом:

A. Трансплантації стернальної кістки.

B. Трансплантації клубових кісток.

C. Люмбальної пункції.

D. Внутрішньовенного введення кісткового мозку.

E. Трансплантації діафізу плечової кістки.

2. Які періоди виділяють після трансплантації кісткового мозку?

A. Ранній (0-21 доба).

B. Проміжний (21-100 діб).

C. Пізній (після 100 діб).

D. Усі, крім В.

E. Відповіді A, B, C вірні.

3. Що не є способом попередження відторгнення трансплантату?

A. Підбір сумісної пари донор-реципієнт за людськими лейкоцитарними антигенами (HLA).

B. Імуносупресивна терапія.

C. Переливання одногрупної крові.

D. Введення антибіотиків.

E. Спостереження за станом здоров’я донора перед трансплантацією.

4. Укажіть заходи, спрямовані на попередження розвитку інфекційних ускладнень у реципієнтів кісткового мозку:

A. Створення асептичних умов.

B. Профілактика бактеріальних та грибкових інфекцій антибіотиками.

C. Профілактика цитомегаловірусної та герпетичної інфекції.

D. Профілактика інфекції, викликаної Pneumocistis carinii.

E. Усі відповіді невірні.

5. Основними показаннями до трансплантації нирки є:

A. Наявність гострої ниркової недостатності.

B. Деякі ситуації гострої ниркової недостатності при необоротних порушеннях структур і функцій обох нирок.

C. Загострення хронічного гломерулонефриту в хворого з хронічною нирковою недостатністю.

D. Наявність термінальної стадії хронічної ниркової недостатності.

E. Синдром Кімерстіль-Вільсона.

F. Все вищеперелічене.

6. Назвіть абсолютні протипоказання до трансплантації нирки:

A. Оборотне ураження нирок.

B. Необоротне ураження нирок.

C. Можливість підтримки повноцінного життя за допомогою консервативного лікування.

D. Важкі форми основних позаниркових ускладнень (важкий перебіг ІХС, термінальна ХСН і легенева недостатність, цироз печінки з гепатаргією, важке ураження судин головного мозку, злоякісна пухлина).

E. Активна інфекція.

F. Активний гломерулонефрит.

G. Попередня сенсибілізація до тканини донора.

7. Виберіть засоби для імуносупресивної терапії після трансплантації нирки:

A. Азатіоприн.

B. Циклоспорин.

C. Мерказоліл.

D. Поліоксидоній.

E. Преднізолон.

F. Антилімфоцитарні глобуліни.

8. Що таке трансплантація?

A. Це процес, при якому клітини, тканини чи органи беруть в однієї особи й переміщують до іншої або на інше місце тій самій особі.

B. Це процес хірургічного переміщення тканин, органів від однієї людини до іншої.

C. Це процес обміну тканинами між суб’єктами популяції.

D. Це процес, що відображує сутність хірургічних маніпуляцій.

9. Що таке хвороба «трансплантат проти хазяїна»?

A. Хвороба, яка виникла в результаті активації зрілих Т-клітин реципієнта при введенні йому клітин від донора, відмінних від його власних по HLA-генотипу.

B. Хвороба, що передається трансмісивним шляхом.

C. Реакція на введення анатоксину.

D. Хвороба, що виникає у хворих на муковісцидоз після застосування амброксолу.

E. Всі відповіді вірні.

10. Для визначення ступеня близькості генотипу між чоловіком і жінкою при безплідному шлюбі першочергово використовують:

A. Змішану лейкоцитарну реакцію.

B. Визначення групи крові.

C. Пробу Кумбса.

D. Визначення ДНК.

Вірні відповіді на питання: 1 - D; 2 - E; 3 - ABCD; 4 - ABCD; 5 - BD; 6 - ABCDEFG; 7 - ABEF; 8 - A; 9 - A; 10 - A.

Джерела учбової інформації

1. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник / [Г. М. Дранік, О. С. Прилуцький, Ю. І. Бажора та ін.]; за ред. проф. Г.М. Драніка. - К.: Здоров’я, 2006. - 888 с.

2. Казмірчук В. Є. Клінічна імунологія і алергологія / В. Є. Казмірчук, Л.В. Ковальчук. - Вінниця: Нова книга, 2006, 504 с.

3. Андрєйчин М. А. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник / Андрєйчин М. А., Чоп’як В. В., Господарський І.Я. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. - 372 с.

4. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / под ред. А. В. Караулова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 651 с.

5. Никулин Б. А. Оценка и коррекция иммунного статуса / Никулин Б. А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 376 с.

6. Бурместер Г. Р. Наглядная иммунология, пер с англ. / Бурместер Г. Р. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. - 329 с.

7. Змушко Е. И. Клиническая иммунология: руководство для врачей / Змушко Е. И. - СПб: «Питер», 2001. - 576 с.

ОСНОВИ ТРАНСПЛАНТАЦІЙНОГО ІМУНІТЕТУ

Антигени HLA і типування тканин

Останнім часом разом з трансплантацією кісткового мозку, нирки, печінки і серця почали застосовувати трансплантацію тонкої кишки, частки і сегментів печінки, легені, кісток, підшлункової залози і клітин панкреатичних острівців, а також інших органів і тканин. Для трансплантації використовуються як трупні, так і отримані від живих донорів органи і тканини. Частіше донорами служать родичі реципієнта. Після трансплантації в організмі реципієнта розвивається імунна відповідь на численні антигени трансплантату. Виняток становлять випадки, коли донор і реципієнт - однояйцеві близнюки. Найбільш вивчені антигени людини, з якими пов’язана імунна відповідь на трансплантат, це антигени HLA (Human Leukocyte Antygen - HLA).

Головний комплекс гістосумісності (МНС) людини був відкритий у 1952 р. при вивченні антигенів лейкоцитів. Антигенами HLA (MHC) є глікопротеїди, що знаходяться на поверхні клітин і кодовані групою тісно зчеплених генів 6-ої хромосоми. Виділяють два класи антигенів HLA (MHC). До класу I відносяться антигени A, B і C, а до класу II - антигени DR, DP і DQ. Антигени MHC класу I присутні на поверхні всіх клітин, що вміщують ядро, і тромбоцитів, антигени MHC класу II - на поверхні В-лімфоцитів, активованих T-лімфоцитів, моноцитів, макрофагів і дендритних клітин. Гени HLA позначаються так само, як антигени HLA, але назва гена пишеться курсивом, а антигена - звичайним шрифтом. Назви генів і антигенів HLA складаються з однієї або декількох букв і цифр, наприклад A3, B45, DR15, DQ4. Буква позначає ген, а цифра - алель цього гена, при цьому цифрові позначення привласнюються по мірі відкриття нових алелей. Гени HLA мають високий поліморфізм, визначено понад 100 антигенів HLA. Антигени HLA (MHC) грають найважливішу роль у регуляції імунної відповіді на чужорідні антигени і самі є сильними антигенами.

Механізми трансплантаційного імунітету. Імунна відповідь на трансплантат обумовлена, у першу чергу, розпізнаванням антигенів HLA (MHC) донора, розташованих на поверхні мембран пересадженого органу, лімфоцитами реципієнта. Це викликає активацію T-хелперів (Th 1, 2), які, у свою чергу, стимулюють проліферацію цитотоксичних T-лімфоцитів і В-лімфоцитів. Антитіла до чужорідних антигенів HLA можуть бути присутніми у сироватці реципієнта і до трансплантації. Їх виявлення свідчить про попередню імунізацію антигенами HLA. Вона можлива при переливанні цілісної крові і під час вагітності. Виявлення у сироватці реципієнта антитіл до антигенів HLA донора свідчить про високий ризик надгострого відторгнення трансплантату. Воно обумовлене утворенням комплексів, що складаються з антигенів трансплантату і антитіл реципієнта, які активують згортання крові і призводять до тромбозу судин трансплантату. Оскільки відторгнення трансплантату викликають чужорідні антигени HLA, кращий спосіб його профілактики - підбір донора, сумісного з реципієнтом по антигенах HLA. Якщо реципієнт вже імунізований антигенами HLA, донор повинен бути повністю сумісний з реципієнтом.

Підбір донора. Підібрати донора, повністю сумісного з реципієнтом по антигенах HLA, дуже складно, оскільки число комбінацій, складених більш ніж з 100 антигенів цього сімейства, надзвичайно велике. Вірогідність знайти повністю сумісного донора складає від 1:1000 до 1:1 000 000. Вірогідність підбору повністю сумісного донора серед рідних братів і сестер складає 1:4, оскільки гени HLA успадковуються за законами Менделя.

Гени HLA успадковуються кодомінантно і передаються потомству двома блоками, по одному від кожного з батьків. Такий блок носить назву гаплотипу HLA. Частота рекомбінацій усередині гаплотипу HLA складає близько 1%, у матерінській хромосомі вона дещо вище. Дитина успадковує по два алелі кожного гену HLA: один - з матерінського гаплотипу, інший з батьківського. Сукупність антигенів HLA, представлених на поверхні клітин, складає фенотип HLA, наприклад A1, A24, B35, B44, Cw4, Cw5, DR6, DR7, DQ1, DQ2. За фенотипом HLA не можна судити про склад гаплотипів. Гаплотип HLA можна встановити лише при аналізі успадкування генів HLA в сім’ї. Якщо батьківські гаплотипи HLA позначити буквами а і b, а матерінські - с і d, у потомства можливі 4 комбінації гаплотипів. При цьому вірогідність збігу і вірогідність повного неспівпадання генотипів HLA дітей і батьків складає 25%, а вірогідність збігу одного з гаплотипів - 50%. Типування антигенів HLA у родичів реципієнта проводять для підбору донора, сумісного з реципієнтом за одним або за обома гаплотипами. Якщо гаплотипи HLA двох родичів співпадають хоч би за декількома антигенами HLA (MHC) класів I і II, з високою вірогідністю можна припустити, що решта генів, що входять у гаплотипи HLA цих родичів, також ідентична. При сумісності донора і реципієнта за антигенами HLA відторгненню трансплантата можна запобігти за допомогою мінімальної імуносупресивної терапії, необхідної для придушення імунної відповіді на слабкі антигени гістосумісності, що не відносяться до антигенів HLA.

Знайти донора, повністю сумісного з реципієнтом за антигенами HLA, серед людей, що не є його родичами, майже неможливо, тому донорів частіше підбирають серед братів і сестер реципієнта. Середній час до відторгнення трансплантату при трансплантації від повністю сумісного за антигенами HLA родича складає 22,4 року, а при трансплантації трупного органу -4,6 року. Застосування циклоспорину при трансплантації несумісних за HLA органів і тканин знизило ризик раннього відторгнення трансплантату, але не вплинуло на ризик пізнього відторгнення.

Оцінка сумісності донора і реципієнта за антигенами HLA

Для оцінки сумісності реципієнта з передбачуваним донором визначають антигени HLA реципієнта, виключають сенсибілізацію реципієнта антигенами HLA, проводять пробу на індивідуальну сумісність. Крім цього, підбирають донора, співпадаючого з реципієнтом за антигенами системи AB0. Це особливо важливо при трансплантації нирки.

Визначення антигенів HLA реципієнта

1. Серологічні методи. Основний серологічний метод типування антигенів HLA - лімфоцитотоксичний тест. Метод полягає у наступному: 1) до сироваток проти різних антигенів HLA додають по 2000 досліджуваних лімфоцитів; 2) після інкубації додають комплемент (його джерелом може служити кроляча сироватка); 3) лімфоцити, що несуть антиген, проти якого направлена сироватка, під дією комплементу руйнуються; 4) потім до лімфоцитів додають фарбник, який забарвлює тільки живі клітини. Результат оцінюють за відносним числом загиблих лімфоцитів. Різко позитивний результат свідчить про те, що лімфоцити несуть досліджуваний антиген.

2. Молекулярно-генетичні методи. Генетичне типування стало можливим після розшифровки нуклеотидної послідовності генів HLA і виявлення відмінностей між різними алелями цих генів. У даний час молекулярно-генетичні методи використовуються тільки для типування генів HLA класу II.

Аналіз поліморфізму довжин рестрикційних фрагментів. У цілому послідовність нуклеотидів у всіх алелях одного гена HLA класу II однотипна, унікальні лише заміни нуклеотидів у тих ділянках, які відповідають за синтез варіабельних ділянок. Метод заснований на здатності бактеріальних ендонуклеаз розщеплювати ДНК у тих ділянках, у яких зосереджені специфічні для певної ендонуклеази послідовності нуклеотидів - сайти рестрикції. Сайти рестрикції для даної ендонуклеази у різних алелях одного гена розташовуються на різній відстані один від одного, тому довжина рестрикційних фрагментів у різних алелей різна. Застосування ендонуклеаз дозволило виявити поліморфізм довжин рестрикційних фрагментів ДНК, подібний до поліморфізму HLA, що визначений серологічно. За довжиною фрагментів судять про присутність тих або інших алелей HLA у досліджуваного. Якщо у донора і реципієнта виявляються фрагменти однакової довжини, вважається, що вони несуть один і той же алель HLA.

Визначення специфічних олігонуклеотидних послідовностей. Алелі генів HLA іноді відрізняються один від одного лише одною парою нуклеотидів. Синтезовані одноланцюгові олігонуклеотидні зонди, що складаються з 19-24 нуклеотидів, повністю комплементарні унікальним послідовностям кожного відомого алеля гена HLA. Таким чином, для визначення невідомого алеля можна послідовно використовувати серію зондів різної специфічності.

ПЦР - метод, призначений для отримання великої кількості копій фрагментів ДНК з певною нуклеотидною послідовністю. Отримані копії досліджують за допомогою набору олігонуклеотидних зондів. Розробляється молекулярно-генетичне типування генів HLA класу I.

3. Клітинні методи. Після розпізнавання чужорідного антигену починається проліферація T-лімфоцитів. Цей процес можна відтворити in vitro у змішаній культурі лімфоцитів, що складається з лімфоцитів донора і реципієнта. Якщо донор і реципієнт несуть різні антигени HLA класу II, у змішаній культурі відмічається проліферація.

Змішана культура лімфоцитів дозволяє виявити відмінності по антигенах HLA, які не можна виявити серологічними методами, наприклад, відмінності по антигенах HLA-DP і HLA-DQ.

Реакція клітинної цитотоксичності. При сумісному культивуванні лімфоцитів реципієнта (клітин, що відповідають) і стимулюючих клітин донора, що відрізняються від них по антигенах HLA класу II, серед клітин, що відповідають, з’являються цитотоксичні T-лімфоцити. Вони здатні руйнувати клітини-мішені, що несуть антигени, які присутні і на стимулюючих клітинах. Вивчення клітинної цитотоксичності у змішаній культурі лімфоцитів у ряді випадків дозволяє передбачити, буде трансплантат стимулювати утворення цитотоксичних T-лімфоцитів чи ні.

Виявлення сенсибілізації реципієнта антигенами HLA

Визначення антитіл до антигенів HLA. Антитіла до антигенів HLA з’являються після контакту клітин імунної системи реципієнта з цими антигенами, наприклад під час вагітності. Присутність у сироватці реципієнта (дитини) антитіл до антигенів HLA донора (матері) служить протипоказанням до трансплантації органу, отриманого від даного донора. Визначення антитіл до антигенів HLA у сироватці хворого, якому планується трансплантація органу, проводять при первинному зверненні до лікаря, а також у всіх випадках, коли можливий контакт з антигенами HLA: після переливання компонентів крові, трансплантації органів або під час вагітності. Для виявлення антитіл до антигенів HLA використовують 30-60 зразків лімфоцитів, типованих за найбільш поширеними антигенами HLA. Дослідження проводять за допомогою лімфоцитотоксичного тесту. Результат відображають у вигляді коефіцієнту серопозитивності. Він є відношенням числа зразків лімфоцитів, що викликають позитивну реакцію, до загального числа зразків у панелі, вираженим у відсотках. Коефіцієнт серопозитивності відображає ризик надгострого відторгнення трансплантату, узятого від випадкового донора.

За допомогою серологічних методів у сироватці реципієнта можна виявити наступні антитіла.

Антитіла до антигенів HLA класу I: HLA-A, HLA-B і HLA-C. Ці антигени присутні на поверхні лімфоцитів і моноцитів.

Антитіла до антигенів HLA класу II: HLA-DR, HLA-DQ і HLA-DP.

Ці антигени присутні на поверхні моноцитів і В-лімфоцитів. На поверхні T-лімфоцитів, що покояться, вони відсутні.

Проба на індивідуальну сумісність

Завершальний етап підбору донора - проведення проби на індивідуальну сумісність. У основі проби на індивідуальну сумісність лежить лімфоцито- токсичний тест. Для цього до лімфоцитів донора додають сироватку реципієнта. Мета дослідження - виявити будь-які антитіла, які можуть реагувати з антигенами HLA донора і викликати надгостре відторгнення трансплантату. Сироватка реципієнта для проведення проби на індивідуальну сумісність повинна бути отримана не більше ніж за 1 міс. до дослідження.

Проточна цитофлюориметрія також дозволяє визначити титр антитіл до антигенів HLA донора. Метод полягає у наступному. Лімфоцити донора інкубують з сироваткою реципієнта, після чого до суміші додають мічені флюоресцентною міткою антитіла до імуноглобулінів людини. Присутні у сироватці донора антитіла зв’язуються з лімфоцитами, а потім з міченими антитілами. Результат дослідження виражають у вигляді гістограми. По осі абсцис відкладають інтенсивність флюоресценції, по осі ординат - кількість флюоресцуючих клітин.

Претрансплантаційний моніторинг: 1. Підбір (селекція) пари донор-реципієнт по антигенах гістосумісності системи НLА - серологічне типування (локуси А, В, З, DR) і генне (ДНК) типування (поліморфні гени локусів DR, DQ) за допомогою ПЦР і специфічних праймерів. 2. Визначення передіснуючих лімфоцитотоксичних антитіл проти лімфоцитів донора або панелі клітин від неспецифічних донорів (cross-match reaction).

Імунологія відторгнення

Існують докази того, що відторгнення трансплантату пов’язане з дією Т-лімфоцитів, направленою безпосередньо і специфічно проти антигенів донора. Це можуть бути цитотоксичні клітини (Т-хелпери CD4 або Т-супресори CD8). Проте на ранніх стадіях процесу відторгнення в інфільтраті присутнє значне число В-лімфоцитів, нуль-лімфоцитів, природних клітин-кілерів (NK) і макрофагів; присутні також і клітини, здатні опосередкувати антитілозалежну клітинно-опосередковану цитотоксичність (АЗКЦ). Багато які В-лімфоцити продукують імуноглобуліни. Спектри клітинної і гуморальної відповіді і пошкодження трансплантату варіабельні і залежать від специфічних генетичних відмінностей між донором і реципієнтом і від ступеня передсенсибілізації. Чим більший ступінь передсенсибілізації, тим більше ймовірно, що будуть виявлені опосередковані через антитіла ураження судин. Орієнтиром оцінки реакції на алотрансплантат, ефективності лікування і прогнозування служить дослідження біопсії трансплантату.

Надгостре відторгнення трансплантату (хвилини, години) обумовлене взаємодією антитіл реципієнта з антигенами HLA донора, що знаходяться на ендотелії трансплантату. Імунні комплекси, що утворилися, активують комплемент, який ушкоджує ендотелій і тромбоцити, приводячи до тромбозу судин трансплантату. Позитивний лімфоцитотоксичний тест.

Відстрочене гуморальне відторгнення трансплантату розвивається через декілька днів після пересадки, необхідних для розвитку В-клітинної відповіді у реципієнтів, що мають низьку концентрацію передіснуючих антитіл. Реакцію відторгнення можна призупинити процедурою плазмаферезу і введенням анти- СD20-антитіл (рітуксимаб).

Гостре (клітинне) відторгнення трансплантату — «класична» клітинно-опосередкована реакція морфологічно характеризується лімфоїдно-клітинною інфільтрацією тканини алотрансплантату. Вимагає імуносупресії.

Хронічне відторгнення трансплантату характеризується повільним розвитком, реалізується за рахунок механізмів, пов’язаних з активацією Т-хелперів 1-го типу, обумовлене появою в організмі реципієнта цитотоксичних T-лімфоцитів, спрямованих проти антигенів донорського органу.

Відторгнення трансплантованих нирок через 2 або навіть 3 роки нормального функціонування обумовлено однією з форм «хронічного відторгнення». У таких нирках розвивається нефросклероз з проліферацією внутрішньої оболонки ниркових судин, фіброзом, помітним зменшенням просвіту судин і розвитком облітеруючого ендартеріїту судин трансплантованої нирки. У результаті цих змін можливі ішемія нирок, гіпертензія, поширена атрофія канальців, інтерстиціальний фіброз і атрофія клубочків, що приводять зрештою до розвитку ниркової недостатності.

Імунологічні дослідження після трансплантації

Посттрансплантаційний моніторинг: 1. Діагностика реакції відторгення.

2. Контроль адекватності та ефективності імуносуспресії. 3. Діагностика інфекційних ускладнень.

Діагностика відторгнення трансплантату проводиться регулярно у всіх хворих, що перенесли трансплантацію. Єдиним надійним методом діагностики відторгнення трансплантата є його біопсія, яку проводять не рідше, ніж 1 раз на рік.

Визначення абсолютного числа T-лімфоцитів у крові - кращий спосіб оцінки ефективності муромонаба-СD3, анти-тимоцитарного і антилімфоцитарного імуноглобулінів.

Контроль за приживленням трансплантату кісткового мозку

Приживлення трансплантату кісткового мозку контролюють, визначаючи клітини з антигенами HLA донора у крові реципієнта. Таке дослідження можливе лише в тому випадку, коли донор і реципієнт розрізняються за HLA, що спостерігається рідко, оскільки зазвичай при трансплантації кісткового мозку підбирають донора, повністю ідентичного реципієнтові за антигенами HLA.

Імуносупресивна терапія

Імуносупресивну терапію проводять усім хворим до і після трансплантації. Виняток становлять ті випадки, коли донор і реципієнт - однояйцеві близнюки.

У випадку, якщо між донором і реципієнтом існують відмінності у гістосумісності, необхідно модифікувати або пригнітити імунну відповідь для того, щоб дати можливість реципієнтові прийняти трансплантат. Імуносупресивна терапія загалом пригнічує всі імунні реакції, включаючи реакції на бактерії, грибки і навіть на злоякісні пухлини.

Сучасні підходи до імуносупресивної терапії передбачають одночасне використання декількох імунодепресантів та їх призначення до і після трансплантації для профілактики і лікування відторгнення трансплантата. У даний час як імунодепресанти застосовуються кортикостероїди, азатіоприн, циклоспорин, моно- і поліклональні антитіла. Ці препарати перешкоджають активації імунної відповіді або блокують ефекторні механізми імунітету.

Імунодепресанти

Азатіоприн (імуран), аналог меркаптопурина. Супресивна дія азатіоприна може бути опосередкована через пригнічення митозу імунокомпетентних лімфоїдних клітин, порушуючи синтез ДНК. З іншого боку, імуносупресія може бути викликана блокуванням синтезу РНК (можливо, інформаційної РНК), що викликає пригнічення процесування антигенів до стимуляції ними лімфоцитів.

Циклофосфамід. Якщо у хворих, що одержують підтримуючі дози азатіоприну, розвиваються жовтяниця або нефрит, то як замінник можна використовувати циклофосфамід. Він такий же ефективний, як і азатіоприн, відносно збереження ниркового трансплантату, і декілька ефективніший відносно збереження печінкового трансплантату. Якщо доза недостатньо ретельно підібрана, можуть розвинутися лейкопенія, облисіння, цистит, фіброз яєчників і аспермія.

Циклоспорин, імунодепресант, призначають до, під час і після трансплантації. Циклоспорин справляє основний вплив на ранні етапи активації Т-лімфоцитів-хелперів, тим самим підсилюючи реакцію Т-клітин-супресорів. Препарат пригнічує синтез ІЛ-2, пригнічуючи таким чином проліферацію цитотоксичних T-лімфоцитів. У високих дозах циклоспорин має нефротоксичну дію, а при тривалому застосуванні викликає пневмосклероз. Інші побічні ефекти - гепатотоксичність, гірсутизм, тремтіння, гіперплазія ясен - менш небезпечні. Не зважаючи на це, у порівнянні з комбінацією преднізолону і азатіоприну, циклоспорин понизив відторгнення трансплантованої нирки протягом 1-го року на 10-15%. Відторгнення трансплантатів протягом 1-го року при застосуванні циклоспорину складає 10-20%. На відторгнення трансплантату в пізніші терміни циклоспорин не впливає.

Консупрен — концентрат для приготування розчину для прийому всередину 100 мг/ 1 мл у флаконах 50 мл.

Сандімун — концентрат для приготування інфузійного розчину 50 мг / 1 мл в ампулах 1 мл і 5 мл.

Сандімун-неорал — капсули 25 мг, 50 мг і 100 мг; розчин для прийому всередину 500 мг/5 мл у флаконах 50 мл.

Мікофенолата мофетіл (селлсепт) - інгібітор інозинмонофосфат-дегідрогенази. Мікофенолата мофетіл (ММФ) є ефіром мікофенольної кислоти (МФК). МФК - селективний інгібітор інозинмонофосфатдегідрогенази (ІМФДГ), який пригнічує синтез гуанозинових нуклеотидів de novo. МФК справляє переважну цитостатичну дію на лімфоцити, оскільки проліферація Т- і В-лімфоцитів залежить від синтезу пуринів de novo. Селлсепт призначають з метою профілактики реакції відторгнення і лікування відторгнення алогенного ниркового трансплантату (в комбінації з циклоспорином А та глюкокортикоїдами). Призначають всередину, натще. Для профілактики відторгнення трансплантату - по 1 г 2 рази/день (початкову дозу слід прийняти на протязі 3-х діб після трансплантації) в комбінації з кортикостероїдами і циклоспорином. Для лікування реакції відторгнення, рефрактерної до інших методів лікування, - 1,5 г 2 рази/день, також у комбінації. Випускають у капсулах по 250 мг та в табл. по 500 мг.

Глюкокортикоїди - важливий додатковий засіб при проведенні імуносупресивної терапії. Основної дії стероїди надають на моноцитомакрофагальну систему, запобігаючи вивільненню ІЛ-1. Хоча у результаті застосування великих доз кортикостероїдів розвивається лімфопенія, це обумовлено, в першу чергу, депонуванням рециркулюючих у крові лімфоцитів у лімфоїдній тканині.

Преднізолон є ефективним засобом для припинення процесу відторгнення. Звичайно 30-40 мг преднізолону вводять безпосередньо перед або під час трансплантації, а потім цю дозу поступово знижують.

Більшість з тих хворих, у яких функція нирок стабільна через 6 міс. або 1 рік після трансплантації, не потребують введення великих доз преднізолону; як правило, їм призначають підтримуючі дози у 15-20 мг/добу. Багато хворих краще переносять введення стероїдів через добу, ніж щодобові дози; при цьому ефективність лікування до відторгнення не збільшується.

Лікування відторгнення трансплантата. Звичайно 1-2 г метилпреднізолону вводять внутрішньовенно відразу після того, як буде діагностовано початок відторгнення, і продовжують вводити щодоби протягом 3-х діб. Якщо препарат ефективний, то результати його дії зазвичай виявляються протягом 48-96 год. Таке «імпульсне» дозування препарату менш ефективне при процесах відторгнення, що поволі перебігають і можуть не виявлятися протягом 2-х або 3-х років після трансплантації.

Такролімус за механізмом дії схожий з циклоспорином, але відрізняється від нього за хімічною будовою. Такролімус пригнічує активацію і проліферацію цитотоксичних T-лімфоцитів за рахунок придушення продукції ІЛ-2 і гамма- інтерферону. Препарат ефективний у нижчих дозах, ніж циклоспорин, проте також має нефротоксичну дію, тому поки не набув широкого застосування.

Призначення циклоспорину або такролімусу дозволяє знизити дозу кортикостероїдів, а іноді і повністю відмінити їх.

Режим дозування такролімусу: діти і дорослі всередину 100-400 мкг/кг/добу в 2 прийоми, або внутрішньовенна інфузія при неможливості прийому всередину, 10-50 мкг/кг/добу.

Гетероімунні антитіла проти певних підкласів Т-лімфоцитів у вигляді IgG - химерного моноклонального антитіла «миша - людина». Два таких антитіла, ОКТ3 і анти-T₁₂, що спрямовані проти молекул, які є фактично на всіх зрілих Т-лімфоцитах, пройшли початкові випробування при лікуванні хворих зі встановленими випадками відторгнення.

Муромонаб-CDS - це препарат мишачих моноклональних антитіл до CD3, який тісно пов’язаний з антиген-розпізнаючим рецептором T-лімфоцитів. Препарат застосовується при відторгненні трансплантату в тих випадках, коли неефективні кортикостероїди. Показано, що він значно знижує число лімфоцитів CD3 у крові і пригнічує реакцію відторгнення трансплантату. Муромонаб-CD3 застосовується як для профілактики, так і для лікування відторгнення трансплантату. Препарат має побічну дію: він може викликати набряк легень і неврологічні порушення. У деяких хворих у сироватці з’являються антитіла до муромонабу-CD3, які інактивують його. Для оцінки ефективності лікування вимірюють число лімфоцитів CD3 у крові. Режим дозування муромонаба-CD3 (muromonab-CD3): препарат не вводять при температурі > 37,8 °С. Для зниження ризику побічних ефектів перед першим в/в введенням препарату вводять метилпреднізолону натрію сукцинат, 1 мг/кг в/в; через 30 хв після введення - гідрокортизону натрію сукцинат, 50-100 мг в/в. Діти < 30 кг: 2,5 мг/добу 1 раз на добу протягом 10-14 діб. Діти > 30 кг і дорослі: 5 мг/добу 1 раз на добу протягом 10-14 діб.

Поліклональні антитіла до лімфоцитів, такі, як антилімфоцитарний імуноглобулін і антитимоцитарний імуноглобулін, отримують з сироватки кроликів після імунізації лімфоцитами або клітинами тимусу людини. Механізм дії поліклональних антитіл полягає у руйнуванні лімфоцитів і зниженні їх числа у крові. Нижче перераховані деякі варіанти використання моноклональних антитіл:

- антитіла проти CD20 В-лімфоцитів для імуносупресії - рітуксимаб (мабтера), призначають по 500 мг 1 раз на тиждень в/в крапельно;

- антитіла проти рецепторів до інтерлейкіну-2 - при загрозі відторгнення аллотрансплантату нирки.

Інші методи. Серед інших методів імуносупресії тимектомію і спленектомію використовують рідко. Застосовували також локальне опромінювання трансплантованої нирки, що проводиться два або три рази у дозі 3500 мГр (350 радій). Цей метод знижує частоту відторгнення трупної нирки у ранні терміни після трансплантації у порівнянні з хворими з контрольної (неопроміненої) групи.

Терапія, спрямована на попередження відторгнення пересадженої від живого донора нирки:

- плазмаферез безпосередньо перед та після трансплантації;

- інфузія в/в імуноглобуліну в дозі 100 мг/кг перед та після трансплантації;

- такролімус за 2 тижні до трансплантації;

- в/в інфузія глюкокортикостероїдів безпосередньо перед трансплантацією;

- комбінована імуносупресивна терапія після пересадки органу.

Імунологічна толерантність до трансплантату

Ідеальний спосіб, за допомогою якого можна попередити відторгнення трансплантату, а також уникнути імуносупресивної терапії - це індукція толерантності реципієнта до антигенів донора. Теоретично імунологічну толерантність можна викликати наступними способами: 1) видаленням всіх клонів лімфоцитів, які реагують з антигенами донора; 2) активацією специфічних Т-супресорів, пригнічуючих імунну відповідь на антигени донора; 3) індукцією синтезу антиідіотипічних антитіл, що пригнічують гуморальну імунну відповідь на антигени донора; 4) пригніченням експресії антигенів HLA на клітинах трансплантату. У даний час для індукції толерантності до антигенів донора перед трансплантацією застосовують: 1) переливання реципієнтові цілісної крові донора; 2) переливання лейкоцитарної маси донора і опромінювання лімфоїдних органів реципієнта (неспецифічна імуносупресія); 3) комбінацію цих методів з імуносупресивною терапією. Дані схеми лікування дозволяють застосовувати після трансплантації більш щадну імуносупресивну терапію.

Пересадка нирки

Пересадка нирки, порівняно з трансплантацією інших органів, відносно давно набула чималого поширення. Першу експериментальну трансплантацію нирки виконав у 1902 р. А. Каррель. Jeboulay в 1906 р. пересадив нирку свині на руку хворого, який страждав уремією.

У 1933 р. Ю.Ю. Вороний, що працював у Харкові, вперше в світі здійснив пересадку трупної нирки хворому, який страждав гострою нирковою недостатністю, що розвинулася внаслідок отруєння сулемою. На жаль, хворий помер через дві доби після операції.

Перші успішні пересадки трупної нирки були проведені Лаурелом у Стенфорді (США) у 1950 р. і Шарлем Дюбо у Парижі у 1950 р. На жаль, успіх цих операцій був тимчасовим, оскільки не було ефективної супресивної терапії. Успішнішими були пересадки нирки, взятої від близьких родичів. У Росії перша успішна трансплантація нирки від живого донора (від матері для дочки) була виконана Б.В. Петровським у 1965 р. На даний час у світі зареєстровано близько 600 центрів трансплантації нирки, в яких виконано близько 400 000 операцій. Річна виживаність трансплантатів досягає 92-95%, а найбільший термін виживання пацієнта з пересадженою ниркою складає більше 30 років.

Основними показаннями для трансплантації є випадки термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. Частота знов виявлених випадків термінальної ХНН складає 30-50 випадків на 1 млн населення на рік. Найчастіше вона виникає у осіб, страждаючих на хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит, цукровий діабет, полікістоз, системні захворювання (склеродермія, системний червоний вовчак), лікарські та токсичні нефропатії, травми і пухлини (гіпернефроїдний рак, ангіосаркома Вільмса), з приводу яких необхідна нефректомія, а також при втраті функції єдиної нирки.

Критерії відбору хворих для трансплантації нирки. Незалежно від первинного захворювання, базисним показанням до трансплантації є ХНН у пацієнтів у віці до 65-70 років, у яких немає порушень нижніх сечовивідних шляхів, активної інфекції, вираженої кахексії, злоякісних пухлин або системних захворювань в активній фазі.

Трансплантація нирки є методом вибору лікування дітей, страждаючих на ХНН.

Якщо ниркову недостатність супроводжують ураження печінки у вигляді її цирозу або іншого хронічного захворювання з вираженими порушеннями функції, то здійснюють пересадку печінки і нирки. До операції по пересадці нирки хворих тривало готують за допомогою гемодіалізу на апараті «штучна нирка».

Протипоказання до трансплантації нирок:

1. Абсолютні протипоказання: а) оборотне ураження нирок; б) можливість підтримки повноцінного життя за допомогою консервативного лікування; в) важкі форми основних позаниркових ускладнень (важкий перебіг ІХС, термінальна ХСН і легенева недостатність, цироз печінки з гепатаргією, важке ураження судин головного мозку, злоякісна пухлина); г) активна інфекція; д) активний гломерулонефрит; е) попередня сенсибілізація до тканини донора.

2. Відносні протипоказання: а) вік; б) захворювання сечового міхура або сечовипускального каналу; в) оклюзивне ураження клубових і стегнових артерій; г) цукровий діабет; д) психічні хвороби; е) оксалоз.

Вибір донора. Джерелами отримання донорських нирок служать добровольці-донори, що є кровними родичами хворого, або трупи. Добровольці-донори повинні бути фізично здоровими і мати ту ж групу крові системи АВО, що і реципієнт. Проте можна трансплантувати нирку від донора, що має групу крові 0 (I), реципієнтові з групою крові А (II), В (III) або АВ (IV). Донорам-добровольцям необхідно виконати селективну артеріографію нирок, щоб переконатися у відсутності у них додаткових або пошкоджених ниркових артерій. При відборі трупної нирки для подальшої трансплантації необхідно виключити у трупа-донора наявність злоякісних пухлин, щоб уникнути передачі захворювання реципієнтові.

Розробляються регіональні або національні системи комп’ютеризованої інформації і матеріально-технічного постачання трупних нирок у медичні центри до відповідних реципієнтів. У даний час існує можливість вилучити нирки з трупа і підтримувати їх життєздатність протягом 48 год. за допомогою пульсуючої перфузії охолодженою рідиною або шляхом простого промивання і охолоджування.

Отримані у живих донорів-родичів нирки краще всього приживляються після трансплантації. Серед родичів у першому коліні загальний рівень очікуваного успішного приживляння трансплантату находиться в прямій залежності від результатів проб на сумісність за допомогою HLA-типування, по гаплотипах HLA і по наявності або відсутності проліферативної реакції в змішаній культурі лімфоцитів (ЗКЛ-реакції). У напівідентичних по антигенах HLA (гаплоідентичний) пар приживлення трансплантату складає 70-75%, у несумісних сибсів показники приживлення трансплантату небагато вищі, ніж при трансплантації трупних нирок (50-60% протягом 1 року). У пар донор-реципієнт, що володіють низьким рівнем реактивності за наслідками ЗКЛ-реакції, частота приживлення трансплантата протягом 1 року складає 90%, тоді як у пар з високим рівнем реактивності цей показник складає 55% (у тому випадку, якщо не проводилися переливання крові від спеціально підібраного донора для усунення цього недоліку).

Середній строк до відторгнення пересадженої нирки складає 34 роки при пересадці нирок від HLA-ідентичніх донорів, 11-12 років - при пересадці нирок від гаплоідентичних донорів і 7 років при пересадці трупних нирок.

Відторгнення трансплантату. Постановка діагнозу відторгнення у ранні терміни після трансплантації дозволяє негайно почати проведення заходів, спрямованих на збереження функції нирок і запобігання їх необоротному пошкодженню, обумовленому фіброзом. Клінічні ознаки відторгнення характеризуються лихоманкою, припухлістю і болісністю в ділянці трансплантату, а також значним зменшенням об’єму сечі. У тих хворих, у яких функція нирок спочатку була задовільною, олігурія може супроводжуватися зниженням концентрації натрію в сечі і підвищенням її осмоляльності. Змін може не бути на пізніших стадіях відторгнення.

Для підтвердження наявності змін у судинах нирок і нирковому кровотоку виконують артеріографію або радіонуклідну ренографію. Ультразвукове дослідження дозволяє виключити вірогідність обструкції сечових шляхів або підтвердити наявність приниркових скупчень сечі, крові або лімфи. У тих випадках, коли функція нирок спочатку була задовільною, збільшення концентрації креатиніну в сироватці крові і зниження кліренсу креатиніну служать найбільш чутливим і надійним показником процесу відторгнення.

У разі використання цитостатичної терапії процес відторгнення нирки протікає мляво, і єдиним способом, що забезпечує постановку точного діагнозу, стає біопсія нирок.

Зміна характеру клінічних проявів інфекційних хвороб у результаті імуносупресивної терапії створює головну складність при веденні хворого у посттрансплантаційному періоді. Ознаки і симптоми інфекційного процесу можуть бути замаскованими і спотвореними, і звичайним його проявом служить лихоманка, що розвивається без видимої причини. Лише через декілька діб або навіть тижнів стає очевидним його вірусне або грибкове походження. Неможливо переоцінити важливість проведення бактеріологічного дослідження крові у таких хворих, оскільки часто відбувається системне інфікування без явних осередкових змін, хоча найчастіше відмічається інфікування рани за наявності або відсутності сечового свища. Особливої уваги вимагає інфекційне ураження легень, що швидко розвивається, яке може призвести до летального результату вже через 5 діб після початку його розвитку. Коли наявність таких уражень стане очевидною, слід припинити введення імуносупресивних препаратів, за винятком підтримуючих доз преднізолону.

Пересадка серця

Перша успішна пересадка серця людини виконана у 1967 р. К. Барнардом (ПАР). Хворий після пересадки серця прожив 17 днів, але потім помер від пневмонії і розвитку реакції відторгнення. Через місяць К. Барнард оперував іншого пацієнта, який прожив після операції два роки.

Перша успішна операція пересадки серця у Росії проведена В.І. Шумаковим у 1987 р. у Московському науково-дослідному інституті трансплантації органів і тканин. Тільки за останні 7-8 років виконано більше 13 000 трансплантацій серця.

Трансплантація серця - радикальний метод хірургічного лікування застійної серцевої недостатності, що обумовлена важким необоротним пошкодженням міокарду. Висновок про те, чи має потребу хворий у пересадці серця, може бути зроблений тільки в тому випадку, якщо є дані, які вказують на те, що він за станом міокарду знаходиться у термінальній стадії декомпенсації кровообігу.

Абсолютні протипоказання до трансплантації серця: 1) виражена легенева гіпертензія; 2) інфекційні захворювання; 3) хвороби, що представляють загрозу для життя (наприклад новоутворення).

Клінічне значення у зв’язку з пересадкою серця мають операції автотрансплантації, гетеротопічної і ортотопічної трансплантації, трансплантації серцево-легеневого комплексу, пересадки другого серця у грудну клітину. Найбільшого поширення набула ортотопічна трансплантація серця.

Перша успішна операція пересадки серцево-легеневого комплексу в клініці зроблена Норманом Шамвєєм у Стенфордському університеті (Каліфорнія) у 1981 р.

Потенційними донорами для пересадки серця є відносно молоді пацієнти з необоротними пошкодженнями головного мозку, але серце яких ще скорочується. В основному це чотири категорії донорів: тупа травма голови, вогнепальні пошкодження, внутрішньочерепна кровотеча і пухлина головного мозку. Однією з вимог до донорського серця є також виключення якого-небудь патологічного процесу в ньому.

Пересадка легені

Вперше в експерименті трансплантацію легені виконали В.П. Деміхов у Москві у 1949 р. і Metras у Франції в 1950 р. У клініці Hardy в США у 1963 р. хворий помер на 18-у добу після операції. Першу успішну трансплантацію легені з тривалим виживанням провів J. Cooper у 1983 р. у Торонто.

Світова статистика свідчить про виживаність до кінця першого року після операції 65-73% реципієнтів, після повторних трансплантацій - 40% хворих. Використовується переважно ортотопічна техніка трансплантації. Багато в чому цьому сприяла розробка ефективних заходів імуносупресії.

Показаннями до трансплантації легень є двосторонні прогресуючі захворювання легень (емфізема, пневмоконіоз та ін.), первинна легенева гіпертензія, важка травма, пухлини легень і ряд інших важких захворювань. Зараз у цих ситуаціях частіше використовується пересадка серцево-легеневого комплексу.

Трансплантація печінки

До 2006 р. у світі був накопичений досвід понад 50 000 трансплантацій печінки. Вперше ортотопічна трансплантація печінки була виконана у 1963 р. Т.Е. Старзлом (США), а гетеротопічна - у 1964 р. К. Абсолоном (США). На жаль, хворі загинули. Тільки у 1968 р. Т. Старзл повідомив про першого хворого, що вижив.

Показаннями до пересадки є цирози печінки, природжені захворювання у вигляді біліарної атрезії та ферментопатії, первинні злоякісні пухлини печінки, синдром Бадда-Кіарі, а також патологічні стани, що супроводжуються необоротною гострою печінковою недостатністю.

Абсолютними протипоказаннями до трансплантації печінки залишаються септичні стани, позапечінкові метастази раку печінки, хронічні захворювання серця і легень у термінальній стадії, СНІД.

Трансплантація кишечника

Перша алотрансплантація тонкої кишки була виконана у 1963 р. Fisher у Бостоні новонародженій дитині із заворотом і гангреною кишечника. Пересадка кишечника є технічно і біологічно складним втручанням. Важливою особливістю кишкового трансплантату є могутній лімфоїдний апарат, представлений як інтрамуральними скупченнями лімфоцитів (пейеровими бляшками), так і мезентеріальними лімфатичними вузлами. Пересаджений кишечник здатний активно виробляти антитіла проти нового хазяїна (реакція «трансплантат проти хазяїна»). Це створює великі труднощі у подоланні реакції гістонесумісності та підборі імуносупресантів.

Пересадка підшлункової залози

Перша пересадка підшлункової залози здійснена Келлі і В. Ліллехеєм у 1966 р. у США. За даними Міжнародного товариства трансплантологів, до 2007 р. у світі проведено понад 10 000 трансплантацій підшлункової залози.

Показання до трансплантації підшлункової залози: інсулінозалежний цукровий діабет, «нестійкий» цукровий діабет, наявність ретино-, нейро- та нефропатії; хронічний панкреатит у стадії вираженої панкреатичної недостатності, пухлини підшлункової залози.

Широкого поширення набули пересадка кісткового мозку, яєчка, щитоподібної залози та інших органів.

Пересадка кісткового мозку

З часу її першого успішного використання у 1968 р. трансплантація кісткового мозку використовується для лікування пацієнтів, що страждають на лейкоз, апластичну анемією, лімфоми (такі як лімфогранулематоз або лімфома Ходжкіна), множинні мієломи, важкі порушення імунітету та деякі злоякісні пухлини, як, наприклад, рак грудей або яєчників.

Кістковий мозок - це губчаста тканина, що перебуває всередині великих кісток. Кістковий мозок у грудині, кістках черепа, стегнових кістках, ребрах і хребті містить стовбурові клітини, з яких виробляються клітини крові: лейкоцити, еритроцити і тромбоцити.

У пацієнтів з лейкозом, апластичною анемією й деякими імунними дефіцитами стовбурові клітини кісткового мозку функціонують неправильно. Вони або продукують надлишкову кількість дефектних або незрілих клітин крові (бласти у випадку лейкозу), або різко зменшують їх вироблення (при апластичній анемії).

Незрілі клітини крові заповнюють кістковий мозок і кровоносні судини, витісняють з кровотоку нормальні клітини крові й можуть поширюватися в інші тканини й органи. Для руйнування хворих клітин крові й кісткового мозку потрібні великі дози хіміотерапії. Таке лікування ушкоджує не тільки дефектні, але й здорові клітини.

Подібним чином агресивна хіміотерапія, що використовується для лікування деяких лімфом та інших видів раку, руйнує клітини кісткового мозку. Пересадження кісткового мозку дозволяє лікарям лікувати такі хвороби інтенсивною хіміотерапією або опроміненням з наступною заміною хворого або ушкодженого кісткового мозку здоровим.

При пересадженні кісткового мозку реципієнта здоровий кістковий мозок донора вводиться у кровоносне русло пацієнта. При успішній трансплантації пересаджений кістковий мозок мігрує у порожнини великих кісток, приживається й починає продукувати нормальні клітини крові.

Види трансплантації кісткового мозку:

Автологічна трансплантація - трансплантація від себе - попередньо зібрані й заморожені стовбурові клітини вводяться хворому після потужної сублетальної хіміотерапії. Це дозволяє швидко відновити імунну і кровотворну системи хворого. He показана, якщо кістковий мозок контамінований пухлинними клітинами (наприклад, відсутність ремісії при лейкемії).

Алогенна трансплантація - трансплантація від донора:

а) сингенна трансплантація, якщо донор - здоровий ідентичний близнюк. Принцип схожий з автотрансплантацією, тому що передбачається абсолютна сумісність і відсутність потенційного імунного конфлікту, але при цьому кістковий мозок вільний від пухлинних клітин.

б) трансплантація кісткового мозку від здорового донора - родича:

• 100% тканинна сумісність - кращий варіант при лікуванні більшості онкологічних і генетичних захворювань. Звичайно, є незначна імунологічна реакція (розбіжність за мінорними тканинними антигенами), важкі форми відторгнення розвиваються рідко;

• неповна тканинна сумісність (mismatched donor) - зростає шанс розвитку важкої реакції відторгнення, звичайно потрібне видалення донорських лімфоцитів та більш виражена імуносупресія після трансплантації. Як наслідок, трансплантат гірше приживається й розвивається більша кількість інфекційних ускладнень;

• трансплантація кісткового мозку від гаплоідентичного донора - сумісність 50%. Більшість людей мають такого донора: це один з батьків або один з дітей. При цьому визначаються найменш удалі умови трансплантації та максимальна кількість ускладнень;

в) трансплантація від сумісного неспорідненого донора (matched unrelated donor). Існують бази даних добровільних донорів, що поєднують мільйони людей; вони зв’язані між собою. Шанси знайти підходящого донора залежать від генетичної характеристики хворого й можуть становити до 40%.

Основні показання для трансплантації кісткового мозку представлені у табл. 1.

Таблиця 1

Показання для трансплантації кісткового мозку

Етапи трансплантації кісткового мозку

I етап. Передтрансплантаційна підготовка. Основна мета - визначення протипоказань у хворих, що мають показання до трансплантації кісткового мозку. Для цього проводиться комплекс функціональних і морфологічних досліджень основних органів і систем. Хворий, що готується до трансплантації кісткового мозку, повинен відповідати наступним вимогам:

- вік - менше 45 років при алогенній трансплантації кісткового мозку і менше 55 років при автотрансплантації кісткового мозку (при мієломній хворобі - до 60 років);

- добрий загальносоматичний стан;

- збережені функції печінки (нормальний рівень білірубіну та трансаміназ), нирок (нормальний рівень креатиніну), серця (фракція викиду лівого шлуночка, за даними ехокардіографії, не менше 70% від вікової норми), легень (показники функції зовнішнього дихання не нижче 70% від вікової норми);

- відсутність вогнищ інфекції.

II етап. Ексфузія кісткового мозку. Для успішної трансплантації кісткового мозку необхідно одержати гемопоетичні клітини у кількості, достатній для відновлення кровотворення (100-200 млн мієлокаріоцитів на 1 кг маси хворого). Гемопоетичні стовбурові клітини одержують шляхом множинної аспірації із задніх бугрів і гребенів клубових кісток, проведеної під ендотрахеальним наркозом. При цьому кількість кістково-мозкової суспензії становить 1500-2000 мл. Альтернативним варіантом є забір стовбурових кровотворних клітин (СКК) з периферичної крові за допомогою клітинних сепараторів для наступної трансплантації.

III етап. Фракціонування та кріоконсервація кісткового мозку. Після одержання кістково-мозкової суспензії проводять її фракціонування, що полягає у видаленні плазми й еритроцитів (автоеритромаса наступного дня реінфузується донорові).

IV етап. Кондиціювання. Основна мета цього етапу - максимально можлива ерадикація пухлинного клону, що досягається за допомогою високих доз хіміо- і (або) променевої терапії. Існують три групи протоколів кондиціювання.

V етап. Реінфузія кісткового мозку. Через 24-48 години після закінчення кондиціювання внутрішньовенно (через центральний катетер, що імплантується перед початком кондиціювання) вводиться нативний (при алотрансплантації кісткового мозку) або розморожений (при автотрансплантації кісткового мозку) кістковий мозок.

VI етап. Відновлення кістково-мозкового кровотворення. Це складний і тривалий період (у середньому від 3 до 6 тижнів). Приживлення кісткового мозку контролюється проведенням стернальних пункцій і трепанобіопсій. Одночасно у хворих після алотрансплантації кісткового мозку проводяться профілактика і лікування ранньої посттрансплантаційної хвороби. Даний етап характеризується розвитком глибокої нейтропенії, тромбоцитопенії й високим ризиком ускладнень, насамперед інфекційних і геморагічних.

Незважаючи на використання потужних антибактеріальних препаратів, у значного числа пацієнтів виникають загрозливі для життя інфекції, розвиток яких найчастіше починається на 10-14-й день після реінфузії кісткового мозку й у середньому триває до 21-35 днів.

Найбільш важким інфекційним ускладненням трансплантації кісткового мозку є сепсис. Збудниками грам-негативного сепсису звичайно бувають ентеробактерії та синьогнійна паличка. Основний шлях інфікування при цьому - надходження мікробів через ушкоджену слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Із грам-позитивних мікроорганізмів збудником інфекційних ускладнень часто є епідермальний стафілокок, джерелом якого нерідко служать підключичні катетери. До локалізованих інфекцій відносяться ураження слизових оболонок (мукозити), які нерідко мають змішаний (грибково-вірусно-бактеріальний) генез, і пневмонії, що найчастіше викликаються золотистим стафілококом. Грам-негативна флора частіше призводить до розвитку інфекцій періанальної ділянки та промежини. При тривалій нейтропенії різко зростає частота грибкових інфекцій, що виявляються в 1/3 хворих, особливо часто після трансплантації кісткового мозку в хворих на гострі лейкози та апластичну анемію. До найбільш частих збудників відносяться грибки роду Candida і Aspergillus.

До вірусних агентів, що викликають ускладнення після трансплантації кісткового мозку, відносяться віруси Herpes simplex і Herpes zoster, а також цитомегаловірусна (CMV) інфекція. Клінічно вірусні ураження звичайно проявляються ураженням слизової порожнини рота (мукозитом) або ентеритом. Найбільш прогностично несприятливі вірусні ускладнення у вигляді інтерстиціального пневмоніту, що супроводжується 80-90% летальністю, виникають при CMV- інфекції. Серед інших можливих причин інфекційних ускладнень слід зазначити інкапсулювання мікроорганізмів та простіших (пневмоциста).

Поряд з геморагічними та інфекційними ускладненнями після трансплантації кісткового мозку можливий розвиток вено-оклюзійної хвороби, частота якої становить близько 5% при автотрансплантації кісткового мозку і до 10-15% - при алотрансплантації кісткового мозку.

Після приживлення кісткового мозку й відновлення кістково-мозкового кровотворення хворі, яким виконана алотрансплантація кісткового мозку, можуть бути виписані зі стаціонару під динамічне спостереження гематолога. Після алотрансплантації кісткового мозку в цей час можливий розвиток важких ускладнень, найнебезпечнішим з яких є РТПХ (реакція «трансплантат проти хазяїна»). Гостра РТПХ розвивається звичайно протягом перших 100 днів після алотрансплантації кісткового мозку і характеризується ураженням шкіри, шлунково-кишкового тракту і печінки.

Хронічна РТПХ частіше виникає у хворих після гострої РТПХ, але може розвитися й первинно. При хронічній РТПХ уражаються ті ж органи, що й при гострій РТПХ, а також легені, кістково-м’язова система, слизові оболонки порожнини рота, ока. Ступінь виразності варіює від легкого кон’юнктивіту та субклінічних порушень функції печінки до фатальних ускладнень. Ефективними для лікування хронічної РТПХ, як і гострої, є глюкокортикоїди, циклоспорин та метотрексат.

Тканинні трансплантаційні технології (імплантація культур клітин)

Останніми роками практичне застосування знаходить метод відновлення функцій ураженого органу трансплантацією культур клітин і тканин - метод так званої клітинної трансплантаційної терапії («cell transplantation therapy»). Прототипом всіх досліджень у цьому напрямі є переливання донорської крові та її компонентів.

Імплантація культивованого автологічного епітелію використовується в лікуванні термічних уражень шкіри, дозволяючи добитися недосяжних раніше клінічних результатів. Накопичений досвід штучного запліднення з використанням культуральної техніки. З успіхом використовується трансплантація трупної роговиці при лікуванні травм ока та її дегенеративних розладах. В експериментах при лікуванні цукрового діабету застосовують алотрансплантацію культур островкових клітин підшлункової залози. Розробляються методи відновлення пошкодженого міокарду за допомогою підсадки клітин-сателітів скелетного м’яза в міокард.

Багато дослідників розцінюють у перспективі імплантацію культур клітин як метод, певною мірою альтернативний органній трансплантації.

ІМУНОЛОГІЯ РЕПРОДУКЦІЇ

Імунна система здійснює особливий захист чоловічої та жіночої статевих систем, які забезпечують продовження роду (передачу генетичної інформації наступним поколінням). Важливо, що чоловіча статева система функціонує подібно до кісткового мозку, постійно відновлюючи велику кількість клітин, забезпечуючи активність сперматогенезу. Жіноча статева система також здійснює диференціювання яйцеклітин, але у процесі овуляції не спостерігається феномену «надлишку» жіночих статевих клітин. Для запліднення яйцеклітини організм жінки імунологічно не повинен знищувати антигенно чужорідні чоловічі гамети, а створити їм сприятливі умови.

Формування репродуктивного імунітету чоловіків настає у період статевого дозрівання, коли починають продукуватися чоловічі гамети, яких до того в організмі не було. Існує два механізми захисту сперматозоїдів:

• гематотестикулярний бар’єр (анатомічний, тканинний);

• активна імунологічна толерантність.

Гематотестикулярний бар’єр складається з трьох пластів: ендотелій капілярів, гранична оболонка (базальна мембрана), ендотеліально-м’язові клітини. Активна імунорегуляція є складною і визначальною в імунологічному захисті сперматозоїдів. Домінуючу позицію в ній займають клітини Сертолі, для яких характерні:

• фагоцитарна активність;

• продукція супресорних факторів, які пригнічують проліферацію лімфоцитів;

• індукція апоптозу активованих лімфоцитів.

Плазма сім’я, в котрій знаходяться сперматозоїди, містить «імуноглобулін-зв’язуючий чинник», який сповільняє презентацію антигенів, фагоцитоз, зменшує реактивність Т-лімфоцитів, В-, NK-, LAK-клітин, ослаблює цитотоксичні реакції.

В еякуляті містяться ФНП-а і ß, ІЛ-1 ß, ІЛ-6, ІЛ-8, розчинний рецептор до ІЛ-2. Підвищена їх концентрація у сім’яній рідині зменшує рухливість сперматозоїдів, збільшує вихід нейтрофілів зі слизових оболонок, а ФНП-ß послаблює утворення цитокін-активованих клітин.

Клітини паренхіми яєчок також пригнічують презентацію антигена, формують тісні контакти з лейкоцитами, які проникли у тканину паренхіми, і не дають їм активуватися. Всі ці механізми створюють умови для виживання сперматоцитів в організмі чоловіків.

Підтримання кількісного рівня сперматозоїдів теж забезпечується імунними механізмами. В організмі чоловіка виробляються медіатори, які наявні як у гонадах, так і у соматичних тканинах, трансформуючі фактори росту-ß, інсуліноподібний фактор росту (IGF), фактори росту епідермісу (EGF) і фібробластів (FGF). Ці фактори забезпечують відновлення кількості статевих клітин.

В організм жінки під час статевого акту потрапляють генетично чужі клітини - сперматозоїди.

Ухилення сперматозоїдів від імунологічного нагляду організму жінки здійснюється завдяки наявності у них поверхневого оболонкового антигена - скаферіну. Він не розпізнається імунною системою жінки як «чужий», внаслідок чого повноцінні, сильні сперматозоїди доходять до ампулярної частини труби і запліднюють яйцеклітину. Дійшовши до яйцеклітини, сперматозоїди скидають оболонковий антиген, і яйцеклітина вибирає сперматозоїд з найбільш чужорідними антигенами. Загиблі сперматозоїди виділяють у кров чинники, що пригнічують імунну систему жінки у момент «роздягання» сперматозоїду.

В організмі вагітної жінки одночасно існує два трансплантати: плід і трофобласт. Імунна відповідь матері може бути спрямована проти кожного з них. В організмі вагітної жінки виявляються антитіла до різних антигенів як плода, так і трофобласта.

Трофобласт виконує специфічну бар’єрну функцію щодо плода. У ньому не лише відсутні HLA-антигени, які могли б розпізнаватися імунною системою матері або плода. Трофобласт може зв’язувати та інактивувати антигени плода, які потрапляють у нього, за допомогою блокувальних антитіл матері. Функціональна активність лімфоїдних клітин, які потрапляють у трофобласт, теж різко знижується за рахунок впливу місцевих імуносупресивних факторів.

В антигенному плані плід на 50% чужий для матері, а тому в її організмі відбуваються певні зміни, які забезпечують формування тимчасової толерантності. З перших днів вагітності зигота починає продукувати так званий первинний білок вагітності, який у першу чергу пригнічує механізми клітинного імунітету. До імуносупресивних білків належить також плацентарний мукополісахарид, який маскує антигени плода і плаценти. Важлива роль у попередженні відторгнення плода належить також імуносупресивному білкові TJ6. Цей білок зумовлює розвиток апоптозу активованих лімфоцитів матері, які можуть пошкодити зародок.

Вже з перших місяців вагітності система «зародок-плацента» продукує а-фетопротеїн, який, проходячи крізь плаценту, теж пригнічує роботу імунної системи матері; а1-, а2- і у-фетопротеїни, ß-протеїн належать до специфічних ембріональних антигенів.

Винятково важливу роль при вагітності виконує прогестерон. Крім важливих регуляторних функцій, у нього виявлені виражені імуносупресивні властивості.

Потужним фактором імунологічного захисту плода є децидуальна оболонка. Децидуальна оболонка матки, в яку імплантується бластоциста, є не лише джерелом живлення, але й імунорегуляторною зоною. Супресорні лімфоцити, макрофаги і Т-кілери локалізуються у її капсулярному шарі і взаємодіють з елементами трофобласту. Децидуація ендометрію попереджує процес імунологічного відторгнення плода.

Після дозрівання трофобласту він сам починає продукувати імуносупресивні фактори: хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, значну кількість кортикостероїдів. Виявлена також парадоксальна експресія антигенів HLA I класу (MHC I класу) на трофобласті. Вона полягає у присутності на ньому антигенів некласичних мономорфних генів (HLA-G, HLA-E, HLA-F) і відсутності антигенів системи AB0 (HLA-А, HLA-B, HLA-0). На цитотрофобластичних клітинах плаценти переважно виявляються антигени класу HLA-G.

На наступному етапі основну імунобар’єрну роль починає виконувати плацента. Наявність батьківських антигенів на плаценті перетворює її на своєрідний імуносорбент, який захищає плід від гуморальних факторів матерінської імунної системи. Плацента сорбує і поглинає з організму матері антитіла до батьківських HLA-антигенів. Розміщені у стромі плаценти Fc- рецептори захищають плід не лише від матерінських антитіл, але і від не менш небезпечних імунних комплексів. У свою чергу, зафіксовані на плаценті імунні комплекси пригнічують активність цитотоксичних лімфоцитів і стимулюють зростання плаценти.

Значно знижується синтез Т-хелперами 1-го типу фактора некрозу пухлин, ІЛ-2, у-інтерферону в організмі матері. Саме інтерферон є найпотужнішим руйнівним фактором для трофобласту. Лише його впливу достатньо для деструкції клітин трофобласту.

Активація Т-хелперів 2-го типу та синтез ними ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10 ще більше посилюють імуносупресію в організмі матері. Локально в матці ці клітини не тільки захищають плід, але і стимулюють ріст клітин трофобласту і проліферацію клітин плаценти.

Робота гуморальної ланки імунітету вагітної жінки не пригнічується, а якісно змінюється: блокується продукція цитотоксичних IgG₂.

Значно зростає функціональна активність Т-супресорів. Значна їх кількість мігрує у лімфатичні вузли, які дренують матку. Співвідношення CD4/CD8 під час вагітності знижується у 1,5-2 рази порівняно з нормальними величинами цього показника.

Вкрай важливим фактором імплантації та подальшого перебігу вагітності є нормальний баланс цитокінів, особливо рівня ІЛ-1. Ембріон, який пройшов у строму матки, починає синтезувати власний ІЛ-1 для полегшення імплантації. Однією з причин низької частоти імплантації після екстракорпорального запліднення є порушення балансу між агоністами і антагоністами ІЛ-1.

Важливу роль у захисті організму матері від імунної системи плода відіграють лімфоцит-трофобласт-перехресні антигени - TA1 і TA2. Ці антигени виявляються на трофобласті, на поверхні лімфоцитів, а TA2 - ще і на поверхні сперматозоїдів. Крім того, TA-антигени є додатковими критеріями для розпізнавання батьківських антигенів жіночим організмом. Це необхідно для формування нормальної вагітності, утворення плаценти. На сьогодні вважається, що саме TA-структури запускають більшість процесів, які попереджують відторгнення плода. Характерно, що вказані зміни синхронно відбуваються в організмі матері і плода. Поєднаний вплив цих факторів забезпечує формування в організмі матері помірно вираженої загальної імуносупресії і значно глибшої - локальної.

Таким чином, особливостями імуносупресії при нормальній вагітності можна вважати наступне:

1. Білок ранньої фази вагітності.

2. Антиген TLX.

3. Відсутність на трофобласті класичних антигенів гістосумісності класу I.

4. Наявність на трофобласті антигенів HLA локуса G, що спричинює відсутність трофобласт-специфічних Т-кілерів; покращує дозрівання Т-супресорів, сприяє пригніченню функції ЕК-клітин, супресії функції макрофагів.

5. Бар’єрна функція плаценти.

6. Плацента виступає сорбентом анти- НLА -антитіл.

7. Імунорегуляторна роль плаценти полягає у продукуванні хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену, трофобластичного бета-1-глікопротеїну, прогестерон-індукованого супресивного чинника, пригніченні функції ЕК-клітин, продукції ФНО-альфа, посиленні функції T-хелперів 2-го типу, виробці глюкокортикоїдів, трансформуючого чинника росту бета1, простаглан-дину Е₂, альфа2- фетопротеїну.

8. Посилення функції T-хелперів 2-го типу приводить до підвищення продукції інтерлейкінів 4, 10, нецитотоксичного Ig G1.

9. Зниження функції T-хелперів 1-го типу приводить до зниження продукції інтерлейкіну 2, гамма-інтерферону, ФНО-альфа, продукції цитотоксичних Ig G2a.

Імунологічні механізми взаємин мати-плід

Збереження вагітності здійснюється за рахунок антигенної незрілості плоду, захисних властивостей матки, відсутності загальної судинної системи матері і плоду і підвищення продукції глюкокортикостероїдів для супресії імунної відповіді матері.

Імунологічні конфлікти у багатьох випадках служать основою патології взаємин мати-плід. Плід по суті є своєрідним алотрансплантатом. Причини того, що в одних випадках вагітність розвивається нормально, а в інших виникають імунологічно обумовлені ускладнення, різноманітні. Численні специфічні і неспецифічні чинники забезпечують виживаність плоду, не зважаючи на його антигенну несумісність. До них відносяться:

- особлива організація пограничних між матір’ю і плодом тканин (трофобласт, децидуальна оболонка);

- захисний вплив антитіл, що виробляються проти специфічних антигенів плоду;

- блокуюча дія імунних комплексів антиген+антитіло на плаценті;

- загальний супресивний вплив на імунні клітини плацентарних білкових і стероїдних гормонів, що виникли при вагітності.

- супресивна дія лімфоцитів плоду;

- блокуючі антитіла у вагітних проти HLA-DR антигенів плоду.

Нормальний перебіг вагітності забезпечується певним станом імунної

системи, при якому плід розвивається нормально під впливом ізоантитіл, Т-лімфоцитів і натуральних кілерів, що залучаються у плаценту і виділяють цитокіни, які стимулюють зростання і диференціювання тканин плоду. У цьому полягає доцільність несумісності між матір’ю і плодом. Зрушення у цій імунологічній мережі, що індукуються різними чинниками, можуть призвести до розвитку патології вагітності. Причиною цього можуть бути генетична схильність, що обумовлює особливі варіанти несумісності (резус-антигени) та ін. Деяка міра імунодепресії при вагітності, що оберігає плід від загибелі, забезпечується гормональними та іншими неспецифічними чинниками. Цілий ряд різних імунологічних показників у перебігу вагітності змінені (субпопуляції клітин, імуноглобуліни, реакція на антигени і алергени). Ще значніші зміни імунореактивності виявлені при різній патології вагітності. При пізньому токсикозі вагітних виявлена сенсибілізація лейкоцитів вагітних до антигенів плоду і плодових оболонок. Спонтанні первинні викидні та загибель плоду можуть обумовлюватися наявністю антифосфоліпідних антитіл. Присутність цих антитіл може супроводжуватися тромбозами, тромбоцитопенією та іншими ознаками автоімунної реакції. Вивчення рівня ЦІК при пізніх токсикозах показало, що вони можуть бути причиною імунокомплексних уражень органів і тканин (нирки - нефропатія, еклампсія; печінка, судини, шкіра).

Резус-конфлікт, що лежить в основі гемолітичної хвороби новонароджених, є іншим прикладом імунопатології вагітності. Основою цього конфлікту служить наявність у плода Rh (D) антигена і відсутність його у матері. Неповні IgG-антитіла, що утворюються при цьому в організмі матері, можуть проникати крізь плаценту і викликати руйнування еритроцитів плоду. Методом виявлення антирезусних IgG-антитіл є непряма проба Кумбса.

Таким чином, значуща роль імунологічних реакцій у патології репродукції свідчить про доцільність вивчення показників імунної системи і проведення таким пацієнтам імуномодулюючої терапії.

Імунологія мимовільного аборту (викидня)

Звичне невиношування вагітності - це поліетіологічне захворювання, яке може зумовлюватися несприятливими умовами для імплантації та плацентації, загальним чи локальним інфекційним процесом (TORCH-комплекс), аномаліями репродуктивного тракту, екстрагенітальною патологією матері, нейроендокринними розладами, хромосомними аномаліями у батьків чи плода.

Найчастіше в основі спонтанних абортів лежать наступні імунні механізми:

• слабке розпізнавання HLA-антигенів і недостатня продукція блокувальних антитіл;

• продукція цитокінів чи розчинних імунних факторів, яким властивий пошкоджуючий вплив на плід чи плаценту;

• продукція автоантитіл до фосфоліпідів, які виконують функції молекул адгезії і необхідні для злиття клітин у синцитій при формуванні синцитіотрофобласта;

• продукція антиідіотипових антитіл, які зв’язують блокувальні антитіла.

• активація Т-хелперів 1-го типу в організмі матері, що зумовлює неадекватну імунну відповідь на ембріон.

Лікування звичних імунологічних викиднів. Стійкий клінічний ефект забезпечує імунізація жінки лімфоїдними клітинами чоловіка чи статевого партнера. При цьому лікування повинно проводитися до запліднення і у процесі вагітності для розвитку достатнього імуносупресивного потенціалу.

Імунологія безпліддя

Безплідним вважається шлюб, що залишається бездітним після 2 років статевого життя без застосування контрацептивів. За даними ВООЗ, у світі налічується 8-9% інфертильних сімей, у перерахунку на абсолютні цифри - це десятки мільйонів випадків. У країнах Східної Європи на сьогодні 10-15% шлюбів вважаються безплідними. Фертильність шлюбу практично однаковою мірою залежить від репродуктивної здатності чоловіка і дружини, хоч дещо частіше безпліддя виявляється у жінок (60-65% безплідних шлюбів).

Серед причин безпліддя чільне місце займають запальні процеси у геніталіях та їх наслідки (понад 75%). Найчастіше вони обумовлені нелікованими або неадекватно лікованими специфічними процесами, викликаними бактеріями (гонорея, хламідіоз, мікоплазмоз, гарднереліоз), вірусами (герпес, цитомегалія) або найпростішими (трихомоніаз). Значно рідше це може бути неспецифічна флора - кишкова паличка, стрептококи чи стафілококи, вона переважно лише обтяжує перебіг і прогноз специфічних запальних процесів.

За даними ВООЗ, з удосконаленням методів ідентифікації, в останні роки значно частіше почали виявляти хламідійну, герпетичну і цитомегаловірусну інфекції. Хоча ці причини не можна вважати чисто імунологічними, вони мають чіткий імунологічний компонент. Однією з найвагоміших умов хронізації є недостатня реакція імунної системи на персистенцію збудника при відсутності адекватної терапії, спрямованої на корекцію цих розладів. Наявність хронічного запального процесу ще більше поглиблює існуючі імунологічні розлади, а ті, у свою чергу, утруднюють лікування безпліддя.

Особливості імунних механізмів при імунозалежних формах безпліддя у жінок:

1. Підвищення продукції інтерферону-гамма, що призводить до посилення функції ЕК-клітин, ЛАК-клітин, пригніченню секреції гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого чинника (ГМ-КСЧ) клітинами епітелію матки, прямому ушкодженню клітин трофобласта.

2. Підвищення продукції ФНО-альфа сприяє пригніченню проліферації і диференціювання клітин трофобласта, індукції загибелі клітин трофобласта внаслідок апоптозу.

3. Одночасне підвищення продукції ІНФ-альфа, ФНО-альфа і ІЛ-2 призводить до переривання вагітності.

4. Зниження продукції ІЛ-4, 10.

5. Підвищена сумісність подружжя по HLA -антигенам.

6. Вторинний імунодефіцит.

7. Антигаметний авто (імунний) конфлікт.

Відносне безпліддя може бути обумовлене порушенням функції центральної нервової системи і неповноцінністю сперміїв. Оскільки сперма і яйцеклітина мають антигени, імунна реакція на них також може бути причиною безпліддя. Таке автоімунне безпліддя виникає у чоловіків при порушенні гематотестикулярного бар’єру, що призводить до утворення антиспермальних антитіл.

Таким чином, основними станами, що сприяють формуванню в організмі чоловіка антиспермальних антитіл, є:

1. Травми яєчка, мошонки, варикоцеле (розширення вен, що оточують сім’яний канатик).

2. Крипторхізм.

3. Інфекції (хламідії, мікоплазми, віруси герпесу і папілома-віруси).

4. Онкопатологія.

5. Закупорка сім’явивідних шляхів.

6. Операції на черевній порожнині.

7. Важкі гнійні інфекції черевної порожнини, при яких може відбутися травма сім’яних канатиків.

8. Вібрація.

Травма спинного мозку і вроджений агенез сім’япроводу можуть бути причинами схильності до виникнення антисперматозоїдних антитіл. Вірусно-бактеріальні інфекції, особливо запалення білявушної залози, це сильні фактори ризику чоловічого безпліддя. Індукційним фактором синтезу антитіл є контрацептивна операція перерізання і/або перев’язування сім’япроводів. Незважаючи на пізнішу реконструкцію сім’япроводів, близько 50% пацієнтів, які мали таку операцію, залишаються назавжди безплідними з причин імунного характеру.

Антисперматозоїдні антитіла можуть виникати на різних «рівнях» імунної системи. Антитіла із сироватки можуть проникати у плазму сперми і покривати поверхню сперматозоїдів (і цим ускладнити контакт з яйцеклітиною). У чоловіків існує також активна відповідь гуморального типу - антитіла ІgА, які виникають локально і можуть знаходитись на поверхні сім’яних канальців, в уретрі, у спермі, не проникаючи у кровообіг. Тому виявлення антисперматозоїдних антитіл повинне включати як антитіла, які покривають поверхню сперматозоїда, так і вільні антитіла у сироватці та у спермі.

Основні механізми розвитку антиспермального імунітету:

1. Механічне, запальне, термічне і інше ушкодження яєчок.

2. Порушення цілісності гематотестикулярного бар’єру.

3. Контакт імунокомпетентних клітин з автоантигенами сперматогенних клітин, що розвиваються.

4. Розвиток сенсибілізації і продукція антиспермальных антитіл.

5. Ураження контралатерального органу автоіммунним запаленням.

Можливе лікування повинне включати циклічну імуносупресивну терапію або застосування технологій штучного запліднення (екстракорпоральне запліднення) після попередньої фармакологічної супресії.

Імунні аспекти жіночого безпліддя і безпліддя подружжя

Серед основних імунологічних причин жіночої інфертильності виділяють такі:

1) вторинний імунодефіцит;

2) антигаметний (антиоваріальний) імунний конфлікт;

3) антигаметний (антиспермальний) імунний конфлікт;

4) високий рівень гістосумісності між подружжям.

Останні 2 стани є причинами так званого безпліддя подружжя. Це означає, що як чоловік, так і жінка потенційно фертильні і можуть мати дітей з іншими партнерами, але вони неплідні саме у поєднанні у такій сімейній парі.

Розвитку жіночого безпліддя сприяє поява в організмі жінки антиспермальних антитіл. Антиспермальні антитіла в організмі жінки блокують рухливість сперматозоїдів і перешкоджають імплантації заплідненої яйцеклітини. До появи антиспермальних антитіл в організмі жінки приводять:

1. Порушення цілісності слизових оболонок (хімічні способи контрацепції, запалення).

2. Високі цифри лейкоцитів, у т.ч. лімфоцитів, у спермі.

3. Сперматозоїди, пов’язані з антиспермальними антитілами.

4. Високий відсоток аномальних і «старих» сперматозоїдів (при не частому статевому житті).

5. Попадання сперми у шлунково-кишковий тракт.

6. Попадання великої кількості сперматозоїдів у черевну порожнину (особливості морфології статевих шляхів, неправильне проведення методів внутрішньоматкової інсемінації).

7. Спроби екстракорпорального запліднення у минулому (гормональний «удар» по гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій вісі, травма при взятті яйцеклітин).

8. Коагуляція ерозії шийки матки в минулому.

9. Запальні процеси у піхві.

Основні механізми ушкоджуючої дії антитіл:

викликають зниження швидкості руху і життєздатності сперміїв; порушують функціональну цілісність мембрани сперматозоїдів;

знижують запліднювальну здатність еякуляту;

справляють ушкоджуючу дію на функцію передміхурової залози; перешкоджають просуванню сперматозоїдів і їх пенетрацію через цервікальний слиз.

блокують рецепторні ділянки на головці сперматозоїду, відповідальні за зв’язування з блискучою оболонкою яйцеклітини;

порушують процес капацитації сперматозоїдів;

впливають на акросомальну реакцію, блокуючи екзоцитоз кортикальних гранул.

Роль перехресних реакцій між мікроорганізмами і сперматозоїдами:

1. Фіксація на сперматозоїдах Mycoplasma genitalis і Ureaplasma urealyticum, що призводить до зниження рухливості сперматозоїдів, порушення капацитації, індукції автоіммунних реакцій.

2. Наявність Chlamidia trachomatis супроводжується погіршенням кількісних показників спермограми.

3. Антиспермальні антитіла виявляються тільки у 1/3 чоловіків з інфекціями репродуктивного тракту.

Перед лікуванням такої пари необхідно провести якомога повніше обстеження.

Обстеження жінки проводиться спільно з гінекологом, при потребі - сексопатологом і венерологом.

Вторинний імунодефіцит найчастіше супроводжує неможливість зачаття, рідше - повторні викидні на перших місяцях вагітності. У переважній більшості випадків він супроводжується запальними процесами геніталій (найчастіше - сальпінгоофорит у жінок і простатит у чоловіків) специфічного чи неспецифічного генезу. У жінок цей процес, як правило, перебігає на фоні ендокринних розладів.

Клініко-імунологічна характеристика вторинного імунодефіциту.

Запідозрити наявність вираженого вторинного імунодефіциту можна ще до аналізу результатів імунограми. Скарги, які вкладаються у синдром швидкої втомлюваності - загальна слабкість, сонливість, підвищена втомлюваність при незначному фізичному навантаженні, неадекватна реакція при емоційно-психічному навантаженні, головний біль, запаморочення, зниження апетиту. Дуже часто ці скарги «приписують» іншим захворюванням, наприклад, хронічному аднекситу в жінок чи простатиту в чоловіків. Насправді ці симптоми не пов’язані напряму з ураженням геніталій, а зумовлені імунодефіцитом, який, у свою чергу, може супроводжувати хронічні запальні процеси геніталій.

При аналізі імунограми необхідно передусім звертати увагу на різко виражені або неадекватні зміни показників чи їх співвідношень. Незначні зміни можуть бути наслідком запального процесу і відображати нормальну реакцію імунної системи на специфічну або неспецифічну інфекцію. Несприятливим у прогностичному плані є розходження клінічної та імунологічної динаміки при спостереженні чи лікуванні (антибактеріальні чи противірусні засоби, протизапальна терапія). Дуже часто імунограма дозволяє остаточно віддиференціювати хронічні запальні процеси від обмінно-ендокринних розладів. Найчастіше виявляють значне зменшення вмісту Т-лімфоцитів, у першу чергу, за рахунок Т-хелперів, при підвищенні рівня В-лімфоцитів. Характерне також наростання вмісту імуноглобулінів класів М і G, циркулюючих імунних комплексів.

Комплексна оцінка клінічних та імунологічних даних дозволяє виявити наявність вторинного імунодефіциту. Слід пам’ятати, що деяке зниження вмісту Т-лімфоцитів на фоні зростання числа В-клітин характерне для періоду реконвалесценції після перенесених запальних захворювань, включаючи епізоди банальних респіраторних інфекцій. Тому взяття крові для імунологічного обстеження слід проводити не раніше, ніж через 2 тижні після клінічного одужання.

Метою корекції вторинного імунодефіциту в таких пацієнтів є:

1) сприяння елімінації патогенної мікрофлори при хронічних запальних процесах (у першу чергу це стосується вірусів і внутрішньоклітинних паразитів);

2) нормалізація сперматогенезу в чоловіків;

3) зменшення ймовірності «яєчникових» викиднів - тих, які трапляються у перші 8-10 тижнів вагітності.

Корекція вторинних імунодефіцитів при лікуванні хворих на безпліддя передбачає такі особливості:

1) імунотропні засоби застосовуються на фоні засобів, спрямованих на корекцію запальних чи ендокринних розладів;

2) першим етапом імунотерапії часто буває застосування ентеросорбентів (детоксикація дозволяє попередити розвиток спотворених реакцій на наступний прийом медикаментів) та ферментних засобів (препарати типу вобензиму, флогензиму, рібатрану або екстраназе оптимізують вплив антибактеріальних та противірусних чинників на внутрішньоклітинні паразити, попереджують утворення злук або сприяють їх розсмоктуванню). Ентеросорбенти і засоби системної ензимотерапії опосередковано оптимізують роботу імунних механізмів. Якщо сорбенти застосовують протягом 7-10 днів, то ферментні засоби призначаються не менш, ніж на 4-6 тижнів;

3) серед імунотропних препаратів, що призначаються на наступному етапі, перевагу слід надавати біогенним стимуляторам (плазмол, алое, склоподібне тіло) або імуномодуляторам рослинного походження (родіола, елеутерокок, ехінацея, аралія, з обережністю - препарати женьшеню);

4) призначення нестероїдних анаболіків (метилурацилу або урідинтри-фосфату) допомагає попередити пригнічення синтезу імуноглобулінів при лікуванні антибіотиками;

5) специфічна імунізація гоновакциною, триховаксом або автовакциною проводиться лише після попередньої детоксикації та імунокорекції, а також за наявності зниженої реактивності;

6) імунотропні препарати відповідно до типу імунодефіциту;

7) з метою імунореабілітації таким хворим часто призначають фізіотерапевтичні процедури - лазеро- або магнітотерапію;

8) з метою покращання регуляторних зв’язків між імунною та ендокринною системами при наявності комбінованих розладів призначають епіталамін. Важливе допоміжне значення у цьому випадку відіграють великі дози вітаміну Е;

9) для отримання достовірних результатів повторне імунологічне обстеження проводиться через 6-8 тижнів після завершення імунокорекції.

Особливо обережним повинно бути призначення гормональних препаратів на фоні імунодефіциту, оскільки немотивоване їх призначення, особливо у великих дозах чи протягом тривалого часу, може поглибити дисфункцію імунної системи.

Антигаметний (антиспермальний) імунний конфлікт зумовлює розвиток неплідності у тих сім’ях, у яких причина інфертильності не виявлена при звичайних методах обстеження. Відбір подружніх пар для імунологічного обстеження починають з виключення інших причин безпліддя.

У нормальних умовах жіночий організм забезпечує стан толерантності до сперматозоїдів, накопичених внаслідок статевого життя. Існують фактори ризику, які сприяють розвитку сенсибілізації у жіночих пологових шляхах. До них належать інфекції місцевих статевих шляхів. При довготривалому статевому житті причиною імунних реакцій є молекулярна схожість між інфекційними факторами і сперматозоїдами, або співіснування шистосомозу, мікоплазмозу, трихомоніазу та генітальних вірусів. Крім цього, всілякі патологічні стани шийки матки (ерозія, пухлина) або її тріщини чи надріз також треба вважати станами, які сприяють утворенню антисперматозоїдних антитіл.

Показаннями для визначення у крові рівня антиспермальних антитіл можуть служити:

1. Змінені показники спермограми: агрегація і аглютинація сперматозоїдів; їх низька рухливість; феномен «руху на місці» сперматозоїдів; низька життєздатність сперми.

2. Відхилення в посткоїтальному тесті: мала кількість сперматозоїдів у цервікальному слизі; їх низька рухливість; явище тремтіння сперматозоїдів у посткоїтальному тесті; негативний посткоїтальний тест.

3. Негативний тест взаємодії сперматозоїдів і шийкового слизу in vitro.

4. Невдачі або низькі показники при екстракорпоральному заплідненні.

5. Нез’ясовне безпліддя у обстежених подружніх пар.

Після аналізу імунограми проводять якісні тести на наявність імунного бар’єру в цервікальному слизу. До таких досліджень відносяться: посткоїтальний і фракційний посткоїтальний тести, тест контакту сперми і цервікального слизу. Майже у половині випадків безпліддя невстановленої етіології виявляють антиспермальні антитіла у секреті каналу шийки матки, маткових трубах (локальні антитіла), перитонеальній рідині (отриманій під час пункції або лапароскопічних маніпуляцій), сироватці крові (загальні антитіла) або спермі (антиспермальні автоантитіла).

Наявність автоантитіл до антигенів прозорої зони може бути причиною безпліддя або звичних ранніх (так званих яєчникових) викиднів, навіть якщо вони присутні у невеликих кількостях.

Запідозрити такий тип безпліддя можна після виключення інших можливих причин інфертильності. Ризик розвитку такого процесу зростає при виявленні схильності у жінки до автоімунного конфлікту загалом (детекція автоантитіл до ядер чи інших компонентів клітини, органоспецифічних автоантитіл, виявлення HLA-B8, DR3, DR4, резистентних до лікування вторинних імунодефіцитів за гіпосупресорним типом).

Лікування імунного конфлікту проти гамет чи зародка. Першим етапом у переважній більшості випадків повинна бути кондомотерапія - застосування презервативів при статевому акті протягом 4-6 місяців.

Як базисне лікування, окрім корекції супутніх запальних і гормональних процесів, часто застосовують детоксикуючі (еферентні) засоби. Перевагу зазвичай надають тривалим курсам ентеросорбентів як простим для прийому і ефективним препаратам.

За відсутності зачаття або звичному перериванні в перші тижні вагітності визначають міру сенсибілізації дружини до антигенів чоловіка. Виконують тести на сумісність по HLA-антигенам, наявність антитіл в сироватці дружини до лейкоцитів чоловіка, дослідження змішаної культури лімфоцитів (one way MLC).

За відсутності чи при наявності слабкої сенсибілізації проводять імуностимуляцію дружини: внутрішньошкірне введення лейкоцитів чоловіка в дозі 50-100х10⁶ і в/в введення нормального імуноглобуліну в дозі 0,5 мг/кг, разово.

Ефект контролюють через 15 днів. При настанні вагітності стимуляція повинна перейти в супресссію на 8-му тижні. Якщо супресія не настає, призначають аспірин - 50-250 мг/добу, щодня, впродовж 3-5 днів, потім гепарин - 5000 Од, 3-5 днів під шкіру.

При підтвердженні участі комплементу в патологічному процесі (виявлення спермоіммобілізуючих або спермоцитотоксичних антитіл) застосовують низькомолекулярні препарати гепарину.

Серед фізіотерапевтичних процедур перевагу надають лазеротерапії - трансректальній у чоловіків і трансвагінальній у жінок. Ефективність медикаментозного і фізіотерапевтичного лікування вища при застосуванні їх у жінок у І фазі циклу.

Імуносупресивна терапія призначається лише при наявності автоантитіл (до сперматозоїдів у чоловіків або до прозорої зони - у жінок).

При звичному перериванні вагітності неясної етіології (2-3-й триместр) жінку обстежують на наявність антифосполіпідних антитіл, антиядерних антитіл, антилейкоцитарних антитіл і кількість ТЕНЬК-клітин.

При виявленні антифосфоліпідних антитіл, антинуклеарних антитіл і високих титрів антилейкоцитарних (до лейкоцитів чоловіка) антитіл і високої кількості ЕК-клітин призначають:

- у фолікулярній фазі до вагітності в/в нормальний імуноглобулін, в дозі 500 мг/кг, разово.

- далі кожні 28 днів, впродовж 4 місяців.

Якщо вагітність настала - введення продовжують до пологів або до 28-32-го тижня.

Високий ступінь гістосумісності між подружжям є природним механізмом, який зменшує ймовірність запліднення при інцесті. Проте у деяких випадках тривала матримоніальна замкнутість популяції (вибір партнера для шлюбу лише серед строго обмеженого контингенту) внаслідок географічних, національних, релігійних чи професійних причин може зумовлювати створення таких шлюбів. Загалом, близько 3% випадків інфертильності обумовлені цим механізмом.

Лабораторно діагноз можна підтвердити шляхом НLА-типування подружньої пари.

Як правило, такі випадки не піддаються лікуванню. Можливим виходом із ситуації є використання донорської сперми або донорської яйцеклітини на фоні замісної терапії. Подібні процедури проводяться лише за юридично зафіксованою згодою подружжя.

Завдання для заключного контролю знань

11. Здатність долати плацентарний бар’єр мають:

A. Ig G 1.

B. Ig G 3.

C. Ig M.

D. Білки матері.

E. Глобуліни.

12. У генетично близьких чоловіка й жінки:

A. Частіше зустрічаються безплідні шлюби.

B. Частіше зустрічається багатоплідна вагітність.

C. Частіше розвивається несумісність матері й плода за системою АВO.

D. Рідше розвивається несумісність матері й плода за системою АВO.

E. Частіше виникає резус-конфлікт

13. Імунні процеси під час вагітності:

A. Активізуються.

B. Пригнічуються, формується тимчасова толерантність.

C. Перекручуються.

D. Характеризуються індукцією цитотоксичності.

E. Не змінюються.

14. Резус-конфлікт можливий:

A. Між Rh(+) матір’ю та Rh(-) батьком.

B. Між Rh(-) матір’ю та Rh(+) батьком.

C. Між Rh(-) матір’ю та Rh(+) плодом.

D. Між Rh(+) матір’ю та Rh(-) плодом.

E. Між Rh(+) матір’ю та Rh(+) плодом.

15. Плацента є:

A. Функціональним бар’єром між тканинами матері і плоду.

B. Тканини, що формують плаценту, містять ту ж генетичну інформацію, що і тканини плоду.

C. Плацента непроникна для імунокомпетентних клітин матері і плоду.

D. Плацента проникна для антитіл матері і плоду.

E. Є органом гуморальної регуляції.

16. Вкажіть, що є основною причиною розвитку гестозів.

A. Функціональні зміни у ЦНС у результаті порушення водно-електролітного балансу.

B. Порушення матково-плацентарного бар’єру у поєднанні з пониженою імунологічною толерантністю.

C. Сенсибілізація матерінського організму антигенами плода.

D. Деструктивні зміни у печінці і нирках.

E. Все вищеперелічене.

17. Імунологічне безпліддя у жінки може бути обумовлене:

A. Несумісністю з партнером по HLA-системі.

B. Високою сумісністю з партнером по HLA-системі.

C. Виробленням антиспермальних автоантитіл у жінки.

D. Виробленням антиспермальних автоантитіл у чоловіка.

E. Вторинним імунодефіцитом

18. Матерінський організм зберігає вагітність за допомогою вироблення наступних імунорегуляторних агентів:

A. Блокуючі антитіла.

B. Глюкокортикостероїди.

C. Прогестерон.

D. Т-супресори.

E. Т-хелпери.

F. HLA-антитіла до плода.

19. Імуносупресивні агенти, що виробляються плацентою і плодом для збереження вагітності, наступні:

A. T-хелпери.

B. Т-супресори.

C. В-лімфоцити.

D. L-фетопротеїн.

E. Хоріонічний гонадотропін.

F. HLA-антигени плода.

20. В основі спонтанних абортів лежать наступні дефекти імунної системи матері:

A. Продукція цитокінів чи розчинних імунних факторів, яким властивий пошкоджуючий вплив на плід чи плаценту.

B. Продукція автоантитіл до фосфоліпідів, які виконують функції молекул адгезії та необхідні для злиття клітин у синцитій при формуванні синцитіотрофобласта.

C. Продукція антиідіотипових антитіл, які зв’язують блокувальні антитіла.

D. Слабке розпізнавання HLA-антигенів плода і недостатня продукція блокувальних антитіл.

E. Суттєва різниця жінки та чоловіка за HLA-антигенним складом.

Вірні відповіді на питання: 11 - C; 12 - A; 13 - B; 14 - C; 15 - C; 16 - B; 17 - ABCE; 18 - ABC; 19 - BDE; 20 - ABCD.