Клинико-морфологическая диагностика и лечение заболеваний, передающихся половым путем - Якимова Т. П. 2007
Хламидиоз. Клинические и морфологические критерии и особенности клеточной структуры хламидийной инфекции. Лечение хламидиоза
Хламидии являются группой прокариотных микроорганизмов, которые имеют вид весьма гетерогенных грамотрицательных “кокков”. Эти облигатные внутриклеточные паразиты представлены двумя формами, которые отличаются биологическими особенностями и имеют общий групповой антиген. Двухфазный жизненный цикл хламидий протекает в цитоплазматической вакуоли в клетке хозяина, где в процессе жизнедеятельности хламидий появляются вегетативные крупные неинфекционные их формы, называемые ретикулярными тельцами. В результате распада ретикулярных телец образуются небольшие спороподобные элементарные тельца - инфекционные формы хламидий. Эти две формы хламидий адаптированы, соответственно, к клеточной и внеклеточной формам существования.
Элементарные тельца метаболически мало активные, адаптированы к внеклеточному существованию и являются инфекцинной формой хламидий. Ретикулярные тельца обладают высокой метаболической активностью, но не могут существовать внеклеточно.
Цикл развития хламидий продолжается 40 - 72 часа. Первым этапом их развития есть адсорбция элементарных телец на цитоплазме клетки - хозяина. Внедрение хламидий в клетку осуществляется путем эндоцитоза. Элементарное тельце адсорбируется в цитоплазму с образованием фагоцитарной вакуоли. Элементарные тельца ингибируют объединение лизосомы с фагосомой, которая содержит хламидии, мешающие лизосомальной активности и деструкции хламидий в фагосомальной системе клетки - хозяина. Фагоцитированные элементарные тельца через переходную форму перевоплащаются в ретикулярные тельца Провачека - Хальберштедтера.
Клинические проявления хламидиоза у мужчин имеют общие признаки и некоторые различия.
Мочеполовой хламидиоз у мужчин проявляется хламидийным уретритом, парауретритом, простатитом, везикулитом, эпидидимитом, орхиэпидидимитом.
Хламидийный уретрит (uretritis chlamydialis). К наиболее частым признакам болезни относят неприятные ощущения, зуд, боль в мочеиспускательном канале, учащенные позывы на мочеиспускание, выделения из уретры различного характера. Наиболее типичный симптом уретрита - слизистые, реже слизисто-гнойные или, что редко, гнойные выделения из мочеиспускательного канала. В острых случаях заболевания отделяемое из уретры свободно стекает наружу или появляется при надавливании на мочеиспускательный канал.
При хламидийном уретрите с незначительными субъективными жалобами обычно бывают очень скудные выделения в виде “утренней капли”. Часто выделения появляются после длительной задержки мочи, иногда при дефекации или в конце мочеиспускания. Обычно при хламидийном уретрите, когда выделений из мочеиспускательного канала мало, моча в первой и второй порциях прозрачная, содержит единичные слизистые, реже множественные слизисто-гнойные нити.
Хламидийный парауретрит (parauretritis chlamydialis). Парауретральные протоки и парауретральные железы служат убежищем для хламидий, источником реинфекции и инфекции для здорового сексуального партнера. В предстательной части мочеиспускательного канала нередко определяют ограниченные грануляции и поражение семенного бугорка. Воспалительный процесс может захватить также бульбоуретральные железы Хламидийный куперит во многих случаях не вызывает субъективных ощущений, но иногда больные предъявляют жалобы на периодическую боль в области промежности и бедер.
Хламидийный простатит (prostałis lis), как правило, протекает хронически, торпидно, с периодическими обострениями. Очень редко воспалительный процесс в предстательной железе бывает острым. Обычно больные жалуются на выделения из мочеиспускательного канала, иногда во время дефекации (дефекационная простаторея) или в конце мочеиспускания (микционная простаторея), неопределенные неприятные ощущения, зуд в мочеиспускательном канале, прямой кишке, непостоянные боли в области промежности, мошонки, паховой области, за лобком, в области крестца, по ходу седалищного нерва. Следует иметь в виду, что простатит может обусловливаться и смешанной хламидийной и другой инфекцией (гонококковой, микоплазменной, трихомонадной, вирусной или различной бактериальной).
Хламидийный везикулит (vesiculitis chlamydialis) обычно сопровождает простатит или эпидидимит. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль в области таза, чувство распирания в промежности, незначительные боли, иррадиирующие в крестец, в пах, яичко. Мочеиспускание может сопровождаться неприятными ощущениями, но оно не учащенное.
Хламидийный зпидидимит (epididymitis mydialis) чаще развивается на фоне первичного поражения уретры, а также простатита и везикулита. Хламидии проникают в придаток яичка каналикулярно, поражая эпителий, выстилающий просвет семявыносящих протоков. Иногда обнаруживаются признаки деферентита и фуникулита. Воспаленный семявыносящии проток пальпируется в виде слегка болезненного тяжа. При фуникулите воспаленный семенной канатик уплотнен и болезнен при пальпации.
Воспалительный процесс может распространяться на оболочки яичка или охватывать все яичко с развитием орхизпидидимита. Чаще всего при хламидийной инфекции у мужчин развивается распространенный мочеполовой хламидиоз, требующий комплексной диагностики и патогенетического, иногда длительного лечения.
Мочеполовой хламидиоз у женщин проявляется хламидийным вульвитом, бартолинитом, вагинитом, уретритом, парауретритом, цервицитом, эндометритом, сальпингитом, сальпингоофоритом, пельвиоперитонитом.
И у мужчин, и у женщин может развиваться болезнь Рейтера - хламидийный уретрит, конъюнктивит, артрит.
Хламидийный уретрит (uretritis chlamydialis) нередко сочетается с одновременным поражением шейки матки и уретры. При этом более 90% всех женщин с положительными результатами культивирования материала из мочеиспускательного канала не испытывают неприятных ощущений. Больных беспокоят зуд в мочеиспускательном канале, боль в начале мочеиспускания, иногда учащенные позывы. Обнаруживают легкое раздражение наружных губок уретры, отделяемого нет, скудные, чаще слизистые, почти бесцветные выделения удается получить после массажа уретры.
Хламидийный парауретрит, вульвит (parauretritis chlamsdialis, vulvitis chlamydial is). Зачастую хламидийному уретриту сопутствует парауретрит той же этиологии. Преддверие влагалища также может быть вовлечено в патологический процесс, вызываемый хламидиями, с преимущественной его локализацией в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или между клитором и уретрой. Субъективные ощущения у больных выражены слабо, чаше всего в виде неспецифических признаков - зуда или жжения в области наружных половых органов. Из инфицированных хламидиями складок слизистой оболочки при давлении сбоку появляется слизистое отделяемое.
Хламидийный бартолинит (bartholinitis dialis). При этом заболевании симптомы выражены нерезко. Отмечаются чаще слизистые, реже гнойно-слизистые выделения, больные жалуются на периодический зуд в области наружных половых органов.
Хламидийный вагинит (vaginitis chlamydialis)
редкое проявление хламидийной инфекции, практически не встречается у женщин с нормальным гормональным фоном.
Хламидийный цервицит (cervicitis chlamydialis).
Симптомы хламидийного цервицита неспецифические и слабо выраженные. Иногда больные жалуются на ощущение повышенной влажности в половых органах, ощущение тяжести с небольшими болями в пояснице при менструации. Клинически проявляется несколько более значительными выделениями из канала шейки матки, которые отмечаются в 60% случаев.
Хламидийные эндометрит, сальпингит (endometritis chlamydialis, salpingitis chiamydialis). Хламидийная инфекция может распространяться по восходящей, поражая эндометрии и яйцеводы. Это приводит, в частности, к позднему послеродовому эндометриту, а затем и бесплодию.
Хламидийный сальпингооофорит ophoritis chlamydialis). К наиболее частым признакам заболевания относятся ноющие боли внизу живота и в крестцовой области, усиливающиеся при напряжении брюшной стенки, кровотечения в период между менструациями. У некоторых больных температура тела повышается до субфебрильных цифр - 37-37,5°С. По данным литературы, помимо поверхностных поражений яичника, приводящих к сращениям его с окружающими тканями и органами, воспалительный хламидийный процесс может распространяться и в глубину яичника, повреждая его внутреннюю структуру.
Хламидийный пельвиоперитонит (pelvioperitonitis chlamydialis) - наиболее тяжелое осложнение мочеполового хламидиоза. Развивается как осложнение сальпингита и сапьпингоофорита. Помимо брюшины, покрывающей мочеполовые органы, могут поражаться и другие ее участки. В острой стадии болезни на фоне жалоб, характерных для сальпингита, внезапно возникает резкая боль, вначале локализующаяся внизу живота. Не вызывает сомнения, что хламидийный пельвиоперитонит - частое, но еще мало изученное осложнение хламидийного сальпингита и сальпингоофорита, требующие интенсивного и длительного лечения, о чем следует помнить гинекологам и урологам.
Наиболее информативными методами диагностики хламидийной инфекции считаются серологический, иммуноферментный и иммунофлюоресцентный методы, ПЦР. Важное значение имеет недостаточно оцененный клиницистами цитологический метод, при котором хламидийная инфекция выявляется в эпителиальных клетках полученного биоматериала. Недостатком этого метода, по данным литературы, является низкая информативность и выявление всего 10-15-30% случаев хламидийной инфекции, которая протекает как бессимптомно, так и манифестно. Вместе с тем, в ряде случаев цитологический метод диагностики является абсолютно достоверным и более информативным в случаях идентификации возбудителя некачественными реактивами и сыворотками, нарушениями проведения методик и изменениями биологических свойств возбудителя.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Основой цитологической диагностики хламидийной инфекци является структура и функция хламидий.
Как было указано выше, хламидийные элементарные тельца являются инфекционными мелкими формами возбудителя, размерами от до 300 нм в диаметре. При окраске по Паппенгейму и Романовскому-Гимза они окрашиваются в розоватофиолетовый или в красновато-фиолетовый цвет Эти красно-фиолетовые зернистые мелкие коккообразные структуры видны в цилиндрическом эпителии цервикального канала (цв. вкл., рис. 26), эндометрия (цв. вкл., рис. 31) и маточных труб. Часто при небольшом количестве элементарных телец в клетке и маленьких размерах фагосом мы еще не можем видеть красноватых зернистых образований, но на малом увеличении мы находим клетки призматического эпителия с диффузно окрашенной розоватой цитоплазмой с пылеподобной зернистостью (цв. вкл., рис. 27). Это не секрет, поскольку секретирующая клетка содержит вакуоль со светлой, белесоватой, полупрозрачной вакуолью слизи на фоне умеренно базофильной цитоплазмы (цв. вкл., рис. 28). При наличии клеток призматического эпителия эндоцервикса или эндометрия с розоватой цитоплазмой необходимо поискать зернистые, коккоподобные формы хламидийной инфекции, а при ее отсутствии рекомендовать таких больных обследовать другими, более информативными, например, иммуноферментными или ПЦР методами. То есть в данной ситуации цитологический метод дает возможность выявить женщин как с явной хламидийной инфекцией, так и с возможной хламидийной инфекцией и формировать группу риска для более сложных и точных методов обследования.
Возбудитель хламидийной инфекции обычно находится в клетках на разных этапах размножения, и внутриклеточные вакуоли с возбудителем имеют разную величину, форму, окраску и разное отношение к ядру клетки.
Через 4-6 часов после заражения инфекционная форма хламидий - элементарные тельца - вступают в продуктивный тип развития и реорганизуются в ретикулярные тельца - вегетативную форму (цв. вкл., рис. 26, 35). После этого осуществляется рост и развитие элементарных телец и формирование ретикулярных телец. Иногда в клетке можно видеть и ретикулярные, и элементарные тельца одновременно (цв. вкл., рис. 26). Включения описаны в 1907 г. Lindner, могут содержать смесь маленьких и больших частиц, а также выделяемые в отдельную форму промежуточные тельца. Элементарные тельца имеют большую электронную плотность, чем ядерный материал (цв. вкл., рис. 29, 30).
Возле мембраны, которая ограничивает элементарные тельца, может быть светлое пространство, в котором размещены специальные антигены и пептидогликаны, обеспечивающие ригидность возбудителя к влиянию защитно-адаптационных реакций организма и терапевтических средств.
Ретикулярные тельца размножаются прямым бинарным делением и через систему промежуточных или переходных телец вновь трансформируются в элементарные тельца нового поколения, которые при разрыве плазмолеммы выходят в окружающую среду и инфицируют новые клетки (цв. вкл., рис. 30).
Ретикулярные тельца имеют большие размеры- от 400 до 1000 нм, иногда до 1200 нм. Они имеют вид вакуоли, которая окрашивается в цитоплазме клетки - носителя инфекции в разные оттенки голубого цвета при окрашивании по Папаниколау или по Романовскому-Гимза. Ретикулярные тельца размещаются в клетках диффузно, обычно очень вариабельны по величине и отличаются гетерохромией (цв. вкл., рис. 32 - 34). Они могут иметь вид голубой вакуоли или быть резко базофильными, округлой, овальной или почти прямоугольной формы. Иногда цвет ретикулярных телец может иметь цвет, близкий к цвету ядра клетки - носителя инфекции. Это касается тех ретикулярных телец, которые локализуются на ядрах клетки в виде “шапочки кардинала” (цв. вкл., рис. 32 - 34).
Наши исследования показали, что при обострении инфекционного процесса ретикулярные тельца имеют большие размеры и более выраженную базофилию, чем при латентнотекущей инфекции, и локализация их чаще перинуклеарная или они размещаются на самом ядре в виде “шапочки”, которая может быть также разной величины. Таких “шапочек” может быть мало. Они могут размещаться на недеформированном ядре, а иногда образуют с кариолеммой ядра конгруэнтные поверхности, вдавливаясь в выемку ядра соответствующей структуры и формы.
После лечения хламидийной инфекции по унифицированным схемам полное морфологическое излечение наступает не всегда, несмотря на клиническое выздоровление и исчезновение клинических признаков заболевания. При этом в мазках з клетках выявляют измененные, вариабельные по форме, величине и окрашиваемости ретикулярные тельца, видимые как внутрицитоплазменные вакуоли. Они уменьшаются в размерах и в количестве, становятся слабо базофильными и отдаляются от ядра в периферические отделы клетки. Хламидийные включения в клетках плоского эпителия выявляются и в нативном материале. При этом хламидийные включения имеют вид округлых, ярко светящихся в светлом поле образований в основном в плоском эпителии шейки матки, влагалища или глотки. При исследовании мочи в нативных препаратах в клетках эпителия уретры, шейки матки или наружных половых органах также можно видеть хламидийные включения, но их необходимо затем идентифицировать в окрашенных мазках, для чего необходимо сделать мазки из осадка мочи и порекомендовать врачу обследование больных на наличие хламидийной инфекции иммуноферментными, ПЦР либо другими информативными методами.
Под действием лекарственных препаратов и при неблагоприятных для развития условиях появляются аномальные формы хламидий и возможна L-подобная трансформация хламидий, которая способствует остановке созревания ретикулярных телец. Такая трансформация приводит к персистенции хламидий и появлению атипичных форм ретикулярных телец больших размеров. Продолжение роста хламидий без раздела и дифференцировки телец Провачека - Хальберштедтера приводит к появлению больших отечных хламидийных структур в виде цитоплазматических включений в небольшом количестве. Изменение биологических особенностей хламидий сказывается на их биохимических и антигенных характеристиках, что затрудняет и иммунодиагностику инфекции. В таких случаях морфологическое исследование является наиболее информативным, значимым и объективным методом диагностики. Иногда низкие титры антител при ИФА дают основание считать, что больной полностью просанирован, а при цитологическом исследовании хламидийные клеточные включения выявляют. В таком случае необходимы повторные параллельные исследования.
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
Лечение хламидийной инфекции должно быть комплексным и индивидуальным в зависимости от стадии процесса. Поскольку хламидиоз - это бактериальная инфекция, то основой ее терапии являются антибиотики.
Рациональное применение антибактериальных средств является одним из главных условий в составе комплексной терапии больных хламидиозами. Учитывая, что хламидии являются внутриклеточными возбудителями, при печени заболеваний, вызываемых ими, применяются антибиотики и химиопрепараты, которые хорошо проникают в клетку. Антибактериальные средства, предназначенные для лечения больных с инфекциями, передающимися половым путем (в том числе и мочеполовых хламидиозов), должны обладать следующими свойствами:
1) иметь хорошую эффективность (не менее 95%);
2) обладать хорошей переносимостью и низкой токсичностью;
3) быть доступными для широких слоев населения;
4) обладать способностью обеспечивать максимальный эффект при однократном применении;
5) владеть простотой использования (пероральный прием);
6) не оказывать отрицательного влияния на развитие плода у беременных;
7) к ним не должна быстро формироваться резистентность у возбудителя.
Лечение хламидиоза необходимо начинать с иммунокоррегирующей терапии и/или повышения неспециической резистентности организма. С этой целью необходимо использование следующих препаратов и методов:
✵ тактивин 0,01% 1 мл (100 мкг) п/к, тималин 10 мг (растворять в 1 мл физ. р-ра) в/м, тимоптин 100 мкг (растворять в 1 мл физ. р-ра) п/к, тимоген 0,01% 1 мл (100мкг) в/м ежедневно в течение 10 дней;
✵ диафенилсульфон (диуцифон) - курсовая доза 1,2 г (по 0,1 г перорально 2 раза в день в течение 2 суток, все последующие дни по 0,05 г 2 раза в день);
✵ циклоферон 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки лечения;
✵ лейкинферон 10 тыс. ЕД на 1, 3, 6, 9, 12-й день терапии;
✵ реаферон 1 млн. ME (1 доза) 1 - 2 раза в день в/м в течение 7 - 10 дней;
✵ неовир 0,25 г в/м с интервалом 48 часов 5-7 инъекций;
✵ при отсутствии противопоказаний проводится терапия методом УФОК, количество процедур от 5 до 7;
✵ возможно проведение лазерного облучения крови низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером (длина волны 0,638 мкм с мощностью выхода 5-10 мВт).
На 3-5-е сутки от начала иммунокоррегирующей терапии необходимо назначить этиопатогенетическую терапию одним из следующих препаратов:
✵ тетрациклин 0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 7 дней;
✵ доксициклин (Юнидокс) 0,1 г 2 раза в сутки на протяжении 7 дней;
✵ эрициклин 0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 7 дней;
✵ эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 7 дней;
✵ эритромицина ацистрат (эрацин) 0,4 г 3 раза в сутки на протяжении 7 дней;
✵ азитромицин (суммамед) 0,5 г 2 раза в сутки на протяжении 3-5 дней;
✵ азитромицин (суммамед) 1 г одномоментно в 1-й день и 0,5 г во 2-й день (при неосложненных формах заболевания);
✵ кларитромицин (клацид) 0,5 г 2 раза в сутки на протяжении 7 дней;
✵ рокситромицин (рулид) 0,15 г 2 раза в сутки на протяжении 5-7 дней;
✵ офлоксацин (таривид) 0,2 г 2 раза в сутки на протяжении 7 дней;
✵ пефлоксацин (абактал) 0,4 г 2 раза в сутки на протяжении 7 дней;
✵ ципрофлоксацин (квинтор, ципринол, ципролет) 0,5 г 2 раза в сутки на протяжении 7 дней;
✵ ломефлоксацина гидрохлорид (максаквин) 0,4 г 2 раза в сутки на протяжении 7 дней.
При выявлении влагалищной трихомонады, гарднереллы или наличия бактериального вагиноза необходимо за 2 - 3 дня до лечения этиотропными препаратами назначить метронидазол по 0,5 г 2 раза в сутки на протяжении 7-10 дней.
При использовании антибактериальных препаратов всем больным необходимо назначить прием противогрибковых препаратов (флюконазол, дифлюкан, дифлазон, дифлюзол и др.), местное лечение (вагинальный 2% крем клиндамицина, полижинакс, клотримазол, пимафуцин, бетадин, гино-травоген) и эубиотики. Препараты типа лактобактерина, ацилакта и др. Выполняют двойную функцию:
✵ занимают место удаленной патогенной флоры;
✵ восстанавливают нарушенный биоценоз слизистой.
Для потенцирования действия антибиотиков и улучшения их проникновения в очаг воспаления, особенно больным с хроническим воспалительным процессом и наличием спаек в области малого таза у женщин необходимо назначить протеолитические ферменты:
✵ лидаза 64 УЕ в/м (растворить в 1 мл 0,5% р-ра новокаина) в течение 10 дней;
✵ трипсин кристаллический 10 мг 1-2 раза в сутки на протяжении 10 дней.
Данные препараты, атакже террилитин (200 ПЕ) можно использовать для электрофореза.
В комплексную терапию хламидиозов, при отсутствии противопоказаний, необходимо включать нестероидные противовоспалительные средства:
✵ индометацин (метиндол) 0,05 г 2-3 раза в день;
✵ ибупрофен (бруфен) 0,2 г 3 - 4 раза в день
✵ диклофенак-натрий (вольтарен, дикломакс) 0,05 г 2 — 3 раза в день;
✵ напроксен (напросин) 0,5-0,75 г 2 раза в день.
Нестероидные противовоспалительные препараты необходимо принимать после еды в течение 2-3 недель. Начинать прием препаратов параллельно с иммунокоррегирующей терапией, т. е. до антибактериальной терапии.
Для коррекции ПОЛ на фоне антибактериальной терапии и после ее окончания проводится антиоксидантная терапия. Для этих целей используются:
✵ токоферола ацетат 0,2 г 1 - 2 раза в день в течение 14 дней;
✵ унитиол 0,5 г 2 раза в день (5% - 5 мл в/м) в течение 10 -14 дней;
✵ натрия тиосульфат 30% 5 -10 мл в/в в течение 10 - 14 дней.
Одновременно показано применение синергистов антиоксидантов - акорбиновой кислоты, глутаминовой кислоты, поливитаминных препаратов в общепринятых дозировках в течение 15-30 дней.
Лечение необходимо проводить параллельно обоим партнерам. Для клинического и этиологического излечения необходимо проводить 2-3 курса (а возможно и больше) лечения с интервалом 2-3 недели. При смене курсов желательна смена антибиотиков, но это не всегда возможно в связи с дороговизной последних генераций макролидов и некоторых фторхинолонов.