Клинико-морфологическая диагностика и лечение заболеваний, передающихся половым путем - Якимова Т. П. 2007

Микоплазменная инфекция - особенности морфологической диагностики и клинического течения. Лечение микоплазменной инфекции

Микоплазмоз - острое инфекционное заболевание, обусловленное микоплазмами. Микоплазмозы широко распространены среди населения.

Показатели инфицированности микоплазмами среди населения разноречивы, они колеблются от 10 до 50%. Наиболее часто выявляются микоплазмы у лиц 30 - 40 летнего возраста. По мнению многих авторов, они передаются главным образом половым путем.

Клиническая картина проявляется в зависимости от инфицирования тех или иных органов. Входными воротами являются слизистые оболочки респираторного или мочеполового тракта, что обусловлено видом микоплазм. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем и при половом контакте. У беременных инфицированных женщин может наступить внутриутробное инфицирование плода.

Микоплазмы широко распространены в природе. Они обнаружены у млекопитающих, птиц, рыб, моллюсков, насекомых, растений. Установлено, что человек является естественным хозяином по крайней мере 14 видов микоплазм. Micoplasma hominis (М. h.), Micoplasma genitalium (М. д.) и Ureaplasma urealyticum считаются возбудителями инфекций урогенитального тракта. Микоплазмы часто колонизируют урогенитальный тракт взрослых, детей и новорожденных. Дети, родившиеся после кесарева сечения, иногда инфицированы этим возбудителем.

Данные о частоте инфицированности весьма вариабельны. Micoplasma hominis могут обнаруживаться у 50 - 60% здоровых женщин и у 60 - 75% больных. Эти микроорганизмы часто выделяются у пациенток с бактериальным вагинозом и цервицитом. В последнем случае наблюдаются ассоциации М. hominis и Gardnerelia vaginakis, то есть персистенция микоплазм во влагалище женщин при бактериальном вагинозе и цервиците сопряжена с присутствием другой микрофлоры, имеющейся при данном синдроме. Кроме того, в ряде случаев сочетание бактериального вагиноза и микоплазменной инфекции сопровождается значительным подъемом в сыворотке крови lgG-антител к Micoplasma hominis (28,7 ± 0,25 EIU) по сравнению с его уровнем противомикоплазменных антител у женщин без бактериального вагиноза (16,7 ±0,18 EIU, р < 0,01). Наличие микоплазм существенно снижает эффективность антимикробной терапии из-за их высокой устойчивости ко многим антибиотикам. Вся сложность в картине микрофлоры влагалища при наличии Micoplasma hominis заключается в том, что этот возбудитель во многом зависит от жизнедеятельности сопутствующих микроорганизмов. Иными словами, между Micoplasma hominis и другими бактериями имеются симбионтные и синтрофные взаимоотношения. Пока не будут выяснены факторы, влияющие на изменение вагинальной флоры, не могут быть установлены причины, вызывающие бактериальный вагиноз и не может быть выработан план предупреждения болезни женщины часто являются бессимптомными носителями уреаплазм, потому что не у всех возникают вагиниты, циститы и сальпингиты. Эти женщины могут служить резервуаром и источником уреаплазменной инфекции.

Латентная уреаплазменная инфекция под влиянием присоединившейся бактериальной, вирусной, хламидийной, грибковой и др. инфекций может перейти в хроническую рецидивирующую форму.

Микоплазмы - группа весьма разнообразных и характерных по морфологии микроорганизмов (150-200 нм), способных к репликации на бесклеточных средах. Они не имеют плотной клеточной стенки и покрыты трехслойной цитоплазматической мембраной. На питательных средах при бактериологических методах исследования микоплазмы растут в виде характерных колоний с уплотненным, врастающим в среду центром и нежным ажурным краем. После 3-5 дней инкубации они могут достигнуть размера 1,5-2 мм, но чаще всего они настолько малы, что их трудно увидеть невооруженным глазом. По виду и структуре колоний разные виды микоплазм сходны. Микоплазмы грамположительны, обладают крайне низкой чувствительностью к большинству красителей, лучше окрашиваются при продленном окрашивании.

Многочисленные исследования морфологии микоплазм свидетельствуют об их чрезвычайной полиморфности: шаровидные, кольцевидные, коккобациллярные формы, а также нитевидные, ветвистые, причудливые формы и мелкие элементарные тельца, которые варьируют в размерах от 125 до 250 нм. Элементарные тельца по размерам приближаются к крупным вирусам, вирусу простого герпеса, хламидиям и осповакцине. Электронномикроскопические исследования микоплазм, выделенных от человека, выявили в составе их наличие кокковидных и дискоидальных форм. Максимальная величина отдельных структур достигала 200 нм, встречались клетки, делящиеся и почкующиеся. Элементарные тельца окрашиваются по Романовскому - Гимза и не окрашиваются другими красителями, в том числе и по Граму.

Существуют различные гипотезы развития микроструктур микоплазм, в частоности как последовательной смены 5 различных фаз или как имеющих двухфазный цикл. По форме и строению колоний, по морфологии микроскопических элементов и характеру размножения микоплазмы весьма сходны с L-формами бактерий и отличаются лишь более зернистой поверхностью и несколько меньшими размерами, а также характеризуются значительным полиморфизмом. Микоплазмы лишены ригидной клеточной стенки, часто утрачивают диаминопимелиновую кислоту и мукопептидный комплекс, обладают пластичностью. Микоплазмы покрыты трехслойной цитоплазматической мембраной, состоят из разнообразных по форме, размерам и оптической плотности тел.

Общепринятым методом лабораторной диагностики является прямая микроскопия мазков, окрашенных по Романовскому - Гимза, которая выявляет морфологические структуры микоплазм, а также количество эпителиальных клеток, лейкоцитов и лактобацилл. Однако световая микроскопия не всегда может обнаружить микоплазмы из-за их мелких размеров. Для выделения микоплазм следует использовать посевы на специальные питательные среды (плотные и жидкие). Идентификация выделенных микоплазм основывается на обнаружении характерных микроколоний в виде “яичницы-глазуньи”.

При лабораторной диагностике урогенитальных микоплазмозов требуется последовательность лабораторных исследований. Анализируемый материал засевают на плотные и жидкие среды, инкубируют при 37°С. Уреаплазмы обычно вырастают на 1-3-е сутки, Micoplasma hominis - на 3-5-е сутки. Посевы на плотных средах просматривают при малом увеличении микроскопа на 3-5-е сутки инкубации и позже. Микоплазмы образуют колонии более крупные, чем уреаплазмы.

Обследование на уреаплазмоз должно проводиться у всех мужчин, женщин и детей, обратившихся к врачу по поводу воспалительных заболеваний мочеполовых органов, а также у всех половых партнеров или предполагаемых источников заражения уреаплазмозом и у лиц с клиническими или эпидемиологическими подозрениями на наличие заболевания.

При мочеполовом микоплазмозе для исследования используют мочу, соскобы из уретры и шейки матки, мазки из влагалища, околоплодную жидкость, органы плода при самопроизвольных абортах или мертворождениях.

В отличие от вирусов и хламидий микоплазмы способны размножаться на бесклеточных питательных средах. Чтобы обнаружить даже “крупные” колонии, образующиеся на плотных питательных средах, необходимо рассматривать их под микроскопом с увеличением в 60 -100 раз, а для Т-микоплазм используется еще более сильное увеличение. Название “уреаплазмы” происходит от способности этого вида микоплазм продуцировать фермент уреазу, расщепляющий мочевину с образованием углекислого газа и аммиака.

Для лабораторных исследований важное значение имеет правильная подготовка больного к лабораторному исследованию. У мужчин необходимо исследовать выделения или соскоб из мочеиспускательного канала и парауретральных ходов при их воспалении. При обследовании женщин обязательно берут отделяемое влагалища, мочеиспускательного канала, шейки матки, больших вестибулярных желез. Беременные женщины подвергаются обследованию в любом сроке беременности, из всех возможных очагов воспаления. Во второй половине беременности из цервикального канала осторожно берут стекающее слизисто-гнойное отделяемое. Для лабораторного подтверждения микоплазмоза используют серологические реакции - РСК (реакцию связывания комплемента) и реакции ИГА (непрямой гемагглютинации). Диагноз подтверждается нарастанием титра антител в 4 раза и более.

У девочек исследуется отделяемое слизистой оболочки мочеиспускательного канала и влагалища. При этом, не используя зеркал, ушную ложечку или зонд осторожно вводят в гименальное отверстие.

Практическое внедрение прогрессивных методов лабораторной диагностики несомненно будет способствовать дальнейшему изучению патогенности урогенитального микоплазмоза, в том числе уреаплазмоза - возбудителя неконтролируемой венерической болезни, обусловливающей различные восходящие уреаплазменные инфекции, и изучению ее этиологической роли при воспалительных процессах мочеполовой системы человека.

При негонококковых уретритах (НУ), обусловленных уреаплазменной инфекцией (УПІ/І), после инкубационного периода, доходящего до 1 месяца, появляется легкое жжение и зуд в области мочеполовой сферы. Выделения из уретры чаще всего необильные. Больные нередко отмечают склеивание наружного отверстия уретры. Моча в первой порции может содержать гнойные нити и быть слегка мутной. Заболевание характеризуется длительным течением. У некоторых больных процесс захватывает и другие отделы (простатит, везикулит, эпидидимит).

Клинические проявления уреаплазменного воспалительного процесса не имеют характерных признаков и в этом мало чем отличаются от воспалительных заболеваний мочеполовых органов другой этиологии. Болезнь обычно протекает с меньшей остротой, большей частотой осложнений и значительной устойчивостью к проводимой терапии. Уреаплазменная инфекция может протекать без симптомов и без субъективных ощущений и поэтому, как правило, выявляется уже поздно, в хронической форме.

У девочек уреаплазмоз протекает более выражено, чем у взрослых, в виде острых и подострых форм вульвовагинита, однако при этом в воспалительный процесс вовлекаются нередко шейка матки и мочеиспускательный канал.

Многими авторами установлено бессимптомное носительство микоплазм, поскольку они выделяются у лиц, считавших себя здоровыми.

При микоплазменном поражении плода наблюдается аспирационный синдром, интерстициальная пневмония, фуникулит, кардиопатия и др.

У новорожденных могут наблюдаться менингит, энцефалит, абсцесс мозга, некроз кожи, конъюнктивит, пневмония, септицемия и др. Это чаще всего наблюдается у недоношенных детей и может быть обусловлено не столько патогенными свойствами микоплазм, сколько понижением или подавлением иммунитета.

Осложнением уреаплазменной инфекции при поражении эндометрия у женщин является бесплодие. Показано также, что у инфицированных мужчин отмечается снижение способности головки сперматозоидов к движению и общее уменьшение их подвижности, что может приводить к понижению пенетрирующей способности сперматозоидов и также приводит к бесплодию. Это обусловливает неудачи при экстракорпоральном оплодотворении с последующей трансплантацией эмбриона в матку.

В проблеме уреаплазменной патологии мочеполового тракта человека установлена этиология, разработаны методы лабораторной диагностики инфекции. Однако многие вопросы остаются неизученными, существуют эпидемиологические вопросы, требующие решения, а именно: следовало бы определить истинные масштабы колонизации населения уреаплазмами и провести широкомасштабные рандомизированные исследования с контролями, учитывающими географические, социально-экономические факторы, акушерский и гинекологический анамнез.

ЛЕЧЕНИЕ

Несмотря на то, что этиотропная терапия играет существенную роль, лечение больных микоплазмозом не может быть стандартным. Оно должно быть комплексным, включающим этиотропные, патогенетические и симптоматические средства. С учетом клинической формы и тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний набор препаратов и длительность курса лечения должны подбираться индивидуально.

Многочисленные исследования показали, что антибиотики тетрациклиновой группы, а также эритромицин, олеандомицин, стрептомицин, левомицетин, линкомицин, канамицин, гентамицин могут быть использованы для лечения больных по общепринятой схеме.

Чувствительность к антибиотикам зависит от вида микоплазм. Особый практический интерес представляет чувствительность Т-микоплазм, с которыми связывают ряд заболеваний мочеполового тракта.

Иногда, несмотря на высокую чувствительность к тетрациклину, назначение этого антибиотика не приводит к полному излечению, и у части больных выделение микоплазм продолжается и после лечения. У этих лиц может иногда развиться рецидив заболевания. Несмотря на это, многие авторы широко используют антибиотики тетрациклиновой группы, а также эритромицин, так как считают их весьма эффективными.

При лечении микоплазменного уретрита тетрациклином или окситетрациклином по 0,5 г через каждые 6 ч в течение 10 дней наблюдается хороший терапевтический эффект. Рекомендуют 7-дневный курс лечения больных тетрациклином. В начале дают сразу 1,5 г (первая доза), затем по 0,5 г через каждые 6 ч.

По такой же схеме назначают эритромицин. Эти оба антибиотика имеют одинаковую терапевтическую эффективность, хотя in viro они действуют на микоплазмы неодинаково. Эритромицин рекомендуют запивать слабым раствором питьевой соды, так как действие антибиотика значительно активнее в щелочной среде. Кроме того, эритромицин следует назначать для повторного лечения в тех случаях, когда тетрациклин оказался неэффективным.

Для терапии негонококковых уретритов эффективно используются стрептомицин или окситетрациклин, что может служить косвенным подтверждением этиологической роли микоплазм при данных заболеваниях. При успешном лечении больных этими антибиотиками у последних исчезают Т-микоплазмы из мочеполового тракта.

С целью предупреждения рецидивов или реинфекции необходимо назначать одновременно эти антибиотики половым партнерам, несмотря на то, что один из них болен, а другой - практически здоров.

При тяжелой, осложненной форме уреаплазменной инфекции (УПИ) рекомендуют использовать сигмамицин - по 1 капсуле (0,25 г) 4 раза в сутки в течение 5-6 дней.

При лечении больных, страдавших микоплазменными заболеваниями гениталий, используют схемы с большими разовыми и курсовыми дозами антибиотикотерапии. Больные получают в течение 2 недель перорально тетрациклин по 500 мг через каждые 6 ч после еды. Помимо этого рекомендуется для больных с неосложненными формами использовать доксициклин внутрь: в первый день по 0,2 г через каждые 12 ч, а в последующие 2 недели - по 0,1 г через каждые 12 ч. Если больные плохо переносят тетрациклин, то он заменяется эритромицином по 0,5 г 4 раза в день.

Кроме того, эритромицин применяется в комбинации с рифампицином при осложненных формах микоплазменного заболевания мочеполовых органов. В данном случае рифампицин рекомендуется применять по схеме: в 1-й день 900 мг, перорально 1 раз в день, во 2 - 3-й день - по 150 мг 4 раза в день, в последующие 3 дня - по 150 мг 3 раза в день. Наряду с этим больные должны применять внутрь нистатин или леворин.

Если у больных выявлены выраженные иммунологические нарушения, то следует использовать иммуномодуляторы, например, тактивин (Т-активин) по 100 мкг подкожно, ежедневно в течение 5-14 дней. При необходимости курсы лечения повторяют. Рекомендуется провести курс общеукрепляющего лечения.

Тетрациклин назначают по 0,3 г 5 раз в день в течение 10-12 дней в сочетании с леворином, витаминами. Тетрациклин можно заменить его производными, в частности метациклином (рондомицином), назначаемым по 600 мг в 1-й день, затем по 300 мг через каждые 8 ч в течение 8 дней, на курс 9 г, или по 300 мг 4 раза в день, на курс 12 г, или доксициклином (вибромицином) по 0,1 г 2 раза в день, всего на курс по 2 - 3 г. В стационарных условиях можно использовать гентамицин по 40 мг внутримышечно 3 раза в сутки, на курс 840 мг; препарат можно сочетать с доксициклином по 0,1 г внутрь 3 раза в день после еды, на курс до 2,5 г.

При вялотекущих (торпидных) и хронических формах уреаплазмоза предпочтительно начинать лечение с проведения комплексной иммуностимуляции в сочетании с местной терапией. При этом назначают внутрь метилурацил после приема пищи по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 12-14 дней. Одновременно дают пирогенал, начиная с 25 - 50 МПД женщинам и с 50 - 75 МПД мужчинам, в виде внутримышечных инъекций, которые повторяют через 1 -2 дня, увеличивая дозу на 25 - 50-100 МПД в зависимости от реакции организма. На курс лечения 10 -15 инъекций. При отсутствии пирогенала можно использовать продигиозан внутримышечно, начиная с 15 мкг и увеличивая дозу на 10-15 мкг через 4-5 дней: на курс 4-5 инъекций.

Для лечения уреаплазмоза можно использовать таривид, который назначают внутрь по 400 мг на первый прием, последующие приемы - по 200 мг через 12 ч в течение 10 дней или ципробай по 500 мг на первый прием и по 250 мг через 12 ч в последующие приемы в течение 10 дней. Местное лечение воспалительного процесса у мужчин заключается во введении в мочеиспускательный канал тетрациклина в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида. Женщинам с целью местного воздействия на возбудителя можно рекомендовать введение во влагалище после спринцевания влагалищные шарики или влагалищные тампоны с тетрациклиновой мазью. Общеукрепляющую терапию по показаниям проводят по обычным схемам соответствующими препаратами.

Большинство микоплазм чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, многим макролидам, линкозаминам (кроме уреаплазмы) и стрептограминам и менее чувствительны к хлорамфениколу. Они высоко чувствительны к ципрофлоксацину, дефлоксацину, офлоксацину.

При лечении уреаплазменной инфекции наиболее эффективным из антибиотиков оказались вибрамицин, тобромицин и миноциклин, в то время как стрептомицин и канамицин были малоэффективны.

Неомицин активно действует на микоплазмы, спектиномицин - на уреаплазму. Оба возбудителя чувствительны к пристиномицину, максавину (ломефлоксацину), виргиномицину.

Чувствительность к антибиотикам свежевыделенных штаммов микоплазм vitro не всегда совпадает с их терапевтической эффективностью в клинике. В терапии урогенитальных микоплазмозов избранные специфические препараты не должны оказывать побочного действия, особенно при лечении беременных женщин. Тетрациклины могут оказывать токсическое действие на плод и новорожденных, поэтому при санации беременных женщин лучше использовать эритромицин.

Эффективность лечения зависит от правильной диагностики и своевременного использования рациональной терапии.

Для санации беременных женщин от 12 недель и позже рекомендуют назначать эритромицин перорально по 0,2 г 4 раза в день в течение недели.

Эритромицин рекомендуется назначать также для специфической терапии при рождении ребенка, внутриутробно инфицированного уреаплазмами, в дозе 20-40 мг на 1 кг массы тела капельным способом. Помимо этого предлагается иммуноглобулин - как неспецифическая терапия.

В каждом отдельном случае к лечению следует подходить индивидуально. В ряде случаев оказывается высоко эффективной комбинация препаратов тетрациклинового ряда с макролидами или с гентамицином и канамицином в сочетании с местным лечением. Хорошие результаты в лечении показал не только доксициклин, но и макропен (в курсовой дозе 8,0 г) и сумамед (4,5 г).

При смешанных хламидийно-бактериальных инфекциях у женщин рекомендуется комплексный метод лечения, включающий в себя доксициклин в сочетании с человеческим лейкоцитарным интерфероном и местным лечением.

Доксициклин назначается в 1-й день по 0,2 г, в последующие 10 дней по 0,1 г через 12 часов (курсовая доза - 2,0 г). Интерферон разводится в 2 мл дистиллированной воды и применяется в виде влагалищных тампонов в течение 10 дней. При наличии трихомонад или гарднерелл рекомендуется трихопол или тинидазол.

После окончания любого лечения через 4 недели следует провести контрольное исследование о состоянии микробиоценоза, т. к. антибиотики приводят к значительному изменению естественного микробиоценоза влагалища.

При выявлении нарушений рекомендуется пероральное применение лактобактерина, бифидум-бактерина, бифилиза и др.

Используемые антибиотики обладают не бактерицидной, а бактериостатической активностью, в связи с чем определяющую роль играет иммунный ответ. Кроме того, интенсивное использование в клинической практике вышеуказанных препаратов для лечения микоплазмозов может привести к появлению феномена антибиотикоустойчивости. 8 этой связи необходимо либо увеличивать дозу препарата, либо менять стратегию лечения.

Макролидные антибиотики: рокитамицин и джозамицин предлагаются для лечения генитальных микоплазменных инфекций. Они эффективно проникают в клетки и накапливаются в них в более высоких концентрациях, чем другие антибиотики того же класса.

Пероральное лечение проводится ежедневно 2 раза в день по 400-500 мг в течение 15-30 дней, хорошо переносятся больными.

Назначение длительных или повторных курсов антибактериальных препаратов на основании только обнаружения у пациентов без клинических проявлений воспалительного процесса является необоснованной практикой.

Таким образом, в качестве этиотропной терапии используются следующие антибиотики: доксициклин, моноциклин каждого по 0,1 г 2 раза в день в течение 7-10 дней, а также эритромицин по 0,5 г 4 раза в день в течение 10 дней, либо пефлоксацин или ломефлоксацин по 0,6 г каждого 1 раз в день в течение недели, или же азитромицин по 250 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней.

Терапия беременных после 12 недель осуществляется эритромицином по обычной схеме.

При смешанной гонорейно-уреаплазменной, хламидийно-уреаплазменной, трихомонадно-уреаплазменной, уреаплазменно-гарднереллезной инфекциях и при сочетаниях трех и более инфекций одновременно вначале проводят противогонорейное лечение, а затем лечение остальных инфекций.

При хламидийно-уреаплазменной инфекции назначают тетрациклин, сульфаниламиды отдельно или сочетанно, но в достаточных дозах для излечения обеих инфекций. Лечение девочек, больных уреаплазмозом и смешанной инфекцией, проводят теми же препаратами в дозах, соответствующих возрасту.

У женщин производят бактериологическое исследование мазков и соскобов через 7-8 дней после окончания лечения. В дальнейшем исследования проводят в течение трех менструальных циклов, лучше перед менструацией или через 1 - 2 дня после ее окончания. Девочки, перенесшие уреаплазмоз, подвергаются обследованию ежемесячно в течение 3 месяцев.

У мужчин через 7-10 дней после окончания лечения производят визуальное и пальпаторное обследование мочеиспускательного канала, пальпацию предстательной железы и семенных пузырьков и бактериологическое исследование их секрета. Если в отделяемом или соскобе мочеиспускательного канала и в осадке первой порции свежевыпущенной мочи уреаплазмы не выявлены, а также отсутствуют клинические проявления заболевания, то повторное обследование и уретроскопию проводят через месяц. Больные считаются излеченными, если после окончания лечения при неоднократных повторных обследованиях не удается выявить уреаплазмы в течение 1-го месяца у мужчин и в течение трех менструальных циклов у женщин. Критерием излеченности является отсутствие уреаплазмы и местных воспалительных явлений.

В связи с тем, что перенесенная инфекция не вызывает стойкого иммунитета, наблюдаются случаи реинфекции, которые отмечаются, когда лечится один из сексуальных партнеров.

Распространению заболевания способствуют беспорядочные случайные половые связи. Лиц, имевших половые контакты с больными, следует рассматривать как действующий или потенциальный источник этой инфекции. Для профилактики следует использовать химические вещества (спирт, эфир, хлорамин и др.), а также кипячение или стерилизацию. Профилактика заболеваний, вызванных уреаплазменной инфекцией, должна проводиться на основе общих положений по борьбе с венерическими заболеваниями. Индивидуальную профилактику следует проводить обычными методами, принятыми в венерологической практике.