Клинико-морфологическая диагностика и лечение заболеваний, передающихся половым путем - Якимова Т. П. 2007

Генитальный герпес. Клиническая характеристика, морфологические особенности и критерии диагностики генитального герпеса. Лечение генитального герпеса

В США и странах Западной Европы герпесвирусные инфекции стали одной из ведущих медикосоциальных проблем еще 20 лет тому назад. Однако в нашей стране эта группа инфекционных заболеваний для подавляющего числа врачей до настоящего времени остается малоизвестной. Это обусловлено прежде всего тем, что люди, страдающие герпесвирусными заболеваниями, наблюдаются у разных специалистов: герпетические поражения кожи и слизистых оболочек лечат дерматовенерологи и стоматологи, генитальным герпесом занимаются урологи, гинекологи, сексологи; поражения нервной системы лечат невропатологи, а поражения лимфоидной системы - гематологи, онкологи, иммунологи; больные с висцеральными формами болезни чаще всего попадают к терапевтам и педиатрам, а отдельные нозологические формы - к инфекционистам. То есть, герпесвирусными заболеваниями в Украине “занимаются все”, а конкретно - никто. Отсюда и существуют различные методики обследования, диагностики, лечения и профилактики этого заболевания.

В реальной жизни практически каждый человек инфицирован одним или несколькими серовариантами вирусов герпеса человека. Довольно часто происходит реинфицирование, которое в зависимости от возраста и других факторов имеет свои клинические особенности. В целом же герпесвирусные инфекции характеризуются выраженным полиморфизмом клинического течения (многообразие клинических форм) и пожизненным пребыванием вируса в организме человека. Такая латенция определяется действием специальных вирусных генов и взаимодействием вируса с клетками того или иного “своего” типа.

Вирус при этом не только длительно сохраняется, но и передается дочерним клеткам.

Течение и прогноз герпесвирусных инфекций определяется состоянием иммунной системы. В случае иммунодефицита любой природы герпесвирусы начинают активно размножаться, заболевание принимает рецидивирующий характер и нередко возникает генерализация процесса. Выделено 8 антигенных серотипов вируса герпеса: вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа, ветряной оспы, опоясывающего герпеса, цитомегаловируса, Эпстайна - Бара, вирусы герпеса человека 7 и 8 типов. Считается, что 65 - 90% взрослого и детского населения планеты инфицировано вирусом герпеса.

Вирус простого герпеса первого типа вызывает поражение слизистой оболочки полости рта; вирус простого герпеса второго типа поражает преимущественно молодых людей с началом сексуальной жизни. Вместе с тем оба вируса способны поражать все органы и системы, вызывая локальную и генерализованную, острую и хроническую формы инфекции. Заболевание весьма контагиозно, заражение происходит при генитальных, орогенитальных, анальных контактах, во время родов, через предметы личной гигиены больного, личные вещи.

Больной или носитель может переносить заражение на другие части тела - глаза, лицо, губы, крылья носа, полость рта, половые органы. У стоматологов и гинекологов инфекция попадает на руки, и возможно заражение таким путем. У 15% людей вирус герпеса находится в латентном состоянии.

Наиболее распространенной формой герпетической инфекции является генитальный герпес — рецидивирующая половая инфекция, чаще обусловленная вирусом полового герпеса, то есть вирусом простого герпеса второго, реже первого типа и цитомегаловирусной инфекцией. Считают, что рецидивирующие формы герпеса встречаются у 2 - 6% населения, генитальным герпесом страдает в целом 0,5 - 2%, а в развитых странах - до 6% взрослого населения. Результаты клинических и эпидемиологических наблюдений показали, что генитальный герпес составляет около 13% всех венерических заболеваний США. Среди населения развитых стран существует тенденция к увеличению заболеваемости на 10% ежегодно, в то время как герпетическая инфекция мочевыводящих путей встречается в 0,9% среди всех инфекций этого тракта.

У 75% больных, пораженных вирусом герпеса, развиваются поражения кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и центральной нервной системы. Инфицирование вирусом простого герпеса влияет на психоэмоциональную сферу больных, вызывает неврастению и депрессию, менингиты, энцефалиты, фарингиты, иммунодефицит, нарушение кроветворения.

Генитальный герпес приводит к прерыванию беременности, инфицированию плода и новорожденных, уродствам развития, умственному недоразвитию и летальному исходу плодов и новорожденных, поэтому очень важно обследование молодых женщин на наличие вирусной инфекции при планировании семьи. В 7-21% случаев некоторые авторы у больных, инфицированных вирусом простого герпеса, выявляют рак шейки матки, хотя в этиологии рака данной локализации этому вирусу, как этиологическому фактору, не придается значения (Козлова В. И. и соавт., 1995, Кругликов В. Т., 1998).

Вместе с тем, отдельные авторы считают вирус простого герпеса второго типа вторым после вируса папилломы человека этиологическим фактором, вызывающим рак шейки матки.

Первичное инфицирование вирусом простого герпеса часто сопровождается более резко выраженной симптоматикой по сравнению с рецидивами заболевания. Симптомы заболевания обнаруживаются через 2-14 дней после контакта. Пациенты отмечают общую слабость, раздражительность, в ряде случаев повышение температуры тела и озноб. На этом фоне в различных областях тела появляется характерная эритема, вслед за ней обнаруживаются папулы и пузырьки, наполненные жидкостью. Пузырьки лопаются, возникают небольшие весьма болезненные язвочки, имеющие тенденцию к слиянию. Герпес-вирус удается выделить у больного в течение первой недели первичного инфицирования.

У мужчин герпетические поражения половых органов обычно локализуются преимущественно на половом члене и внутренней поверхности крайней плоти. В некоторых случаях они располагаются на мошонке, промежности, в уретре. Процесс часто сопровождается местными болями и общими проявлениями в виде лихорадки, фарингита, миалгии, артралгии и аденопатией паховых лимфатических узлов. Если поражения развиваются внутри уретры, у пациентов появляются признаки уретрита с дискомфортом в мочеиспускательном канале и внезапным началом дизурии в виде резких болей, частого болезненного мочеиспускания и позывов к нему, иногда без внешних видимых повреждений.

Клинические признаки и симптомы генитального герпеса у женщин более выражены, чем у мужчин. Фактически, во всех случаях герпетического поражения половых органов у женщин инфицирование происходит при половых контактах. Симптомы заболевания появляются через 2-14 дней после заражения. Вначале пациенты отмечают общие симптомы инфекции: лихорадка, недомогание, мышечные, головные, суставные боли. Через несколько дней общие симптомы исчезают, а локальная симптоматика нарастает- появляются характерные болезненные папулы, затем пузырьковые элементы, сливающиеся в грозди. В течение несколько дней они изъязвляются, вызывая мучительные боли. Такие поражения часто сопровождаются местной лимфоаденопатией и могут обнаруживаться на вульве, в паховых складках, на коже промежности, ягодиц, на бедрах и в области тазобедренных суставов, а также на слизистой оболочке влагалища, уретры и шейки матки. Нередко появляется покраснение кожи и слизистых оболочек половых органов, отечность тканей, ощущение тяжести и давления в области промежности, кроме болей появляются кровянистые выделения при половых контактах. В последствие воспалительный процесс может распространяться на мочевой пузырь и уретру. Герпетические поражения внутри мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также вокруг уретрального и влагалищного отверстия обусловливают резко выраженную болезненную дизурию, которая иногда приводит к острой задержке мочи. Весь цикл герпетических высыпаний проходит в течение 3-х недель, принося мучительные страдания больным.

Помимо клинически манифестных форм генитального герпеса, наблюдаются его латентные формы. Значительная часть пациентов имеет минимальные признаки заболевания, которые могут быть оставлены без внимания (неопределенный баланит у мужчин, вульвит у женщин).

Для верификации инфицирования вирусом простого герпеса существуют различные методы.

Серологические методы диагностики вируса простого герпеса основаны на выявлении вирусных антител к вирусным антигенам. Но при иммунных нарушениях у больных они не всегда адекватны, а при гемотрансфузиях и введении иммуноглобулинов в качестве профилактических и лечебных мероприятий такие исследования не информативны.

Для диагностики заболевания проводят идентификацию вируса простого герпеса в культурах чувствительных клеток и на курином эмбрионе, реакцией нейтрализации на мышах или специфического иммунофлюоресцентного окрашивания зараженных клеток, методом полимеразной цепной реакции. Самым высокочувствительным является метод полимеразной цепной реакции, идентифицирующий специфический участок молекулы ДНК. Эти методы достаточно информативны и специфичны, но не все быстровоспроизводимы, либо дороги и не везде еще реально их выполнение. Наиболее доступным для любой клинико-диагностической лаборатории, технически несложным и практически быстро воспроизводимым (20 - 25 минут) является цитологический метод изучения морфологических изменений в клетках, инфицированных вирусом простого герпеса на окрашенных препаратах - мазках из биоматериала, полученного из участков поражения.

Материалом для исследования является клеточный состав соскобов из герпетических поражений, выделений и отпечатков, из которых готовят тонкие мазки на предметных стеклах и после высушивания на воздухе фиксируют в одном из фиксаторов и окрашивают по Паппенгейму, Романовскому - Гимза, Унна, Папаниколау или другими методами окраски, содержащим азур и эозин. Исследуют также везикулярную жидкость, осадок эпителиальных клеток мочи и редко - спинномозговую жидкость.

У женщин материал забирают из уретры, шейки матки, заднего свода влагалища. У мужчин, кроме вышеуказанного (см. стр. 70), материал забирают со слизистой оболочки уретры. Для получения материала используется одноразовый зонд, имеющий ватный тампон с повышенной адсорбцией жидкости, или синтетический ворс, или ложечку Фолькмана.

Цитологическая диагностика поражения ВПГ.

Вирус простого герпеса является ДНК-вирусом, размножается внутриклеточно. Морфогенез пораженных клеток касается прежде всего ядра, а затем, в меньшей степени, и цитоплазмы. В пораженной клетке прежде всего увеличиваются размеры ядра, что связано с усилением синтеза ДНК (цв. вкл., рис. 36, 37). Вирус простого герпеса может выявляться с другой одной или несколькими инфекциями: хламидийной, вирусом папилломы человека и др. (цв. вкл., рис. 36).

По мере накопления вируса в клетке изменяется ее структура с появлением многоядерности, увеличением размеров и базофилии цитоплазмы (цв. вкл., рис. 38, 39). Затем ядра прогрессивно увеличиваются в размерах. Вместе с ними увеличиваются и размеры клеток. Размеры ядер и клеток увеличиваются умеренно и весьма значительно (цв. вкл., рис. 40-47).

Эти изменения в разных клетках не одинаковы. Поэтому наряду с крупными появляются очень крупные и гигантские одно- и многоядерные клетки более 60-150 мкм в диаметре. Ядра бывают мелкие и в многоядерных клетках могут располагаться, как “монеты на тарелке”, накладываясь друг на друга. Однако они могут быть огромными и гигантскими, занимая 2/3 гигантской многоядерной клетки. Отмечается нагромождение ядер и конгруэнтность их поверхностей. Ядра как бы, приспосабливаются друг к другу своими поверхностями. Структура хроматина становится размытой, гомогенной, иногда мелкозернистой, как будто взвешенные частицы осели на дно. Но чаще структура хроматина однородна или пикнотична. Иногда в ядрах появляются внутриядерные окси- фильные включения (цв. вкл., рис. 38, 44, 45).

Цитоплазма клеток окрашивается чрезвычайно вариабельно: от бледно-голубого до фиолетовосинего цвета. Иногда цитоплазма окрашивается в бледно-голубые тона с темно-синим кантом по краю. Часто вокруг ядра имеется равномерной ширины белое тонкое кольцо или более широкое гало (цв. вкл., рис. 37, 39, 40).

В цитоплазме могут появляться розовые включения в виде мелких округлых капель или целых крупных “озер” (цв. вкл., рис. 44 - 47).

Резкая атипия клеток, подверженных изменению в результате поражения вирусом простого герпеса настолько выражена, что их необходимо дифференцировать от раковых клеток. Отличительным признаком таких клеток является наличие конгруэнтных поверхностей в многоядерных клетках, равномерной толщины белого канта вокруг ядер, розовых включений в виде крупных “озер”, или разного объема размытый характер хроматина в ядрах, или выраженный хлопьевидный “осадок” в ядрах, чего нет в раковых клетках (цв. вкл., рис. 37-47).

При остром течении герпетической инфекции в мазках появляется значительное количество нейтрофильных гранулоцитов и сопутствующая бактериальная инфекция. Это могут быть стрептококки, стафилококки, грибы, хламидийная инфекция и другие. Ассоциация вируса простого герпеса с другими возбудителями оказывает негативное воздействие на сопротивляемость организма, усиливая вирулентность возбудителей, что затрудняет эффективность патогенетической терапии.

Следует сказать, что недостатком цитологического метода диагностики является его недостаточная специфичность, так как наличие многоядерных клеток и внутриядерных включений, особенно в содержимом везикул, патогомонично не только для различных типов вируса простого герпеса, но и для других вирусов группы Herpes.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Лечение герпеса остается трудной задачей. Длительный хронический процесс, каким является герпетическая болезнь, приводит к иммунной перестройке организма: развитию вторичной иммунной недостаточности, снижению неспецифической защиты организма, гипоиммуноглобулинемии, сенсибилизации к антигенам вируса. Тем не менее, при лечении заболеваний, вызванных вирусом герпеса, на первый план выдвигается химиотерапия. Так, теброфен оказывает ингибирующее действие на вирусы, содержащие ДНК и РНК.

При лечении вирусных и хламидийных заболеваний гениталий применяется препарат - полудан. Это биосинтетический и полирибонуклеоидный комплекс полиадениловой и полиурединовой кислот, состоящий из эквимолярных количеств этих кислот и являющийся двуспиральным. Препарат является активным индуктором интерферона и обладает выраженным противовирусным действием посредством стимулирования выработки эндогенного интерферона самим организмом, получившим препарат. Полудан представляет собой порошок белого цвета, без вкуса и запаха, гигроскопичен, полностью растворяется в воде комнатной температуры в течение 30 с. Препарат применяется в виде раствора на стерильной дистиллированной воде (2 мл) и концентрации 200 мкг/мл, вводится внутримышечно ежедневно в течение 10 дней.

Кроме того, успешно используется бонафтон (бромнафтохинон), который представляет собой кристаллический порошок оранжевого цвета, без запаха, без вкуса. В воде не растворим. Растворим при нагревании в спирте, ацетоне, бензоле. Бонафтон обладает высокой вирулицидной и выраженной вируснейтрализующей активностью в отношении ряда вирусов, включая герпес.

Для лечения герпетических заболеваний гениталий рекомендуется применять мазь 0,25% и 0,5%-ной концентрации, путем нанесения ее на пораженные участки 4-6 раз в сутки. Бонафтон является первым противовирусным препаратом для внутреннего употребления для лечения и профилактики герпеса и других вирусных инфекций. Бонафтон назначают внутрь по 0,1 г (100 мг) 3 - 5 раз в день. Курс лечения составляет 15-20 дней. Применение бонафтона внутрь приводит к более частому и более продолжительному исчезновению вирусемии.

Высокий терапевтический эффект при лечении генитального герпеса наблюдается от местного применения пантенола, наносимого на пораженные участки от 4 до 6 раз в день путем опрыскивания с расстояния 10 см. Препарат выпускается в аэрозольных упаковках емкостью 130 г, где содержится под давлением. Он очень удобен, прост и гигиеничен в употреблении. Перед использованием флакон хорошо встряхивается, и при помощи распылителя содержимое наносится на пораженные участки. Препарат хорошо всасывается, эрозии быстро эпитилизируются, а воспалительный процесс исчезает через 2-3 дня. Лечение продолжается в течение недели 2 раза в день (утром и вечером).

Использование пантенола проводится в острый период или в начале возникновения рецидива.

В межрецидивный период следует использовать герпетическую вакцину, которая активизирует специфические реакции противовирусного клеточного иммунитета. Вакцина применяется в виде курсов внутрикожных инъекций препарата. Первая инъекция является одновременно внутрикожной пробой на наличие реакции замедленной гиперчувствительности к вирусу простого герпеса. Данный препарат используется для профилактики рецидивов заболевания только в период отсутствия острых проявлений. Это позволяет получить стойкий противорецидивный эффект. Противорецидивная вакцинотерапия проводится в виде курсов (5 внутрикожных инъекций по 0,2 мл через 2-3 дня) не менее двух раз в год.

Этиопатогенетическим лечением можно считать комплексное применение лейкоцитарного интерферона, индукторов эндогенного интерферона (ИВС, полудана и др.), противовирусных препаратов и герпетической вакцины. Подобная комбинация лекарственных веществ обладает более выраженным иммуностимулирующим действием, чем один препарат.

Наиболее высокие результаты приносит комплексное лечение, включающее как средства, повышающие специфическую иммунологическую реактивность, усиливающие неспецифические факторы защиты (поливалентная герпетическая вакцина, иммуноглобулины, интерферон и интерфероногены), так и противовирусные препараты: бонафтон, ремантадин, метисазон, риодоксол, алпизарин, мегосин, дезоксирибонуклеаза.

Помимо сказанного выше, следует иметь в виду рибавирин (виразол) как препарат широкого спектра антивирусного действия, обладающего терапевтической эффективностью при ряде герпетических поражений, либо цефалексин по 250 мг в капсулах. Наряду с этим целесообразно использовать виролекс в таблетках. Одна таблетка содержит 200 мг ацикловира, который является противовирусным препаратом, проявляющим высокую степень активности против вирусов герпеса типов 1 и 2. Ацикловир выступает в роли ингибитора и субстрата вирусной ДНК-полимеразы, предотвращая дальнейший синтез вирусной ДНК, не оказывая при этом влияния на нормальные процессы, протекающие в клетке. Рекомендуется прием лекарства в дозе 200 мг каждые 4 часа. Препарат выделяется из организма в основном в неизменном виде с помощью почек. Продолжительность лечения обычно составляет 5-7 дней.

За последнее время большое внимание уделяется интерферону и его индукторам. Обнаружена высокая терапевтическая эффективность синтетических и природных индукторов интерферона при лечении герпеса. Применение индукторов интерферона в остром периоде обеспечивает выздоровление 60-70% больных, а использование иммуномодулятора - левамизола (декариса) - при хроническом вяло текущем герпесе с угнетением клеточного иммунитета при генитальном герпесе способствует востановлению клеточного иммунитета, что приводит к выздоровлению почти 50% больных. В этой связи следует упомянуть и использовать интерлок 500 000 ME в ампулах в лиофилизированной форме в виде внутримышечных инъекций ежедневно в течение 2 нед. Препарат получают посредством биосинтеза в культуре лейкоцитов донорской крови. Представляет собой порошок белого цвета. Содержит не менее 50000 ME альфа-интерферона, который подавляет размножение широкого спектра вирусов: герпес-вирусов, энтеровирусов, аденовирусов и др. Противовирусное действие альфа-интерферона заключается в том, что он блокирует внутриклеточную репликацию вирусных частиц, активируя в обработанных клетках защитные ферментативные реакции. Интерлок растворяют в 1 мл стерильной дистиллированной воды. Раствор препарата должен быть прозрачен и бесцветен. Хранение растворенного препарата допускается не более одних суток.

Из хлопкового масла получен новый препарат- индуктор интерферона - мегосин, который в виде мази успешно применяется для лечения генитального герпеса.

Эти средства, особенно в сочетании, дают хороший эффект. В качестве индукторов эндогенного интерферона могут служить: продигиозан, кутизон, зимозан, левамизол и др., которые также могут быть с успехом использованы при лечении герпетических и хламидийных заболеваний гениталий. В ряде случаев недостаточная терапевтическая эффективность левамизола (декариса) может быть обусловлена тем, что при его оральном введении не обеспечивается эффективная концентрация лекарственного вещества в патологическом очаге. Увеличение дозы применяемого препарата приводит к возникновению нежелательных побочных действий.

Если в основе рецидивирующего заболевания гениталий вирусной и хламидийной этиологии лежат иммунопатологические изменения и в первую очередь нарушения в Т-системе иммунитета, то для лечения подобного рода больных следует использовать для иммунорегуляции тактивин (Т-активин). Тактивин получают из тимусов телят. Тактивин является иммуномоделирующим средством. При иммунодифицитных состояниях препарат нормализует количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета, стимулирует продукцию лимфоцитов, интерферона, восстанавливает активность Т-киллеров, функциональную активность стволовых гемолитических клеток и нормализует ряд других показателей, характеризующих напряженность Т-клеточного иммунитета. Тактивин выпускается в виде 0,01%-ного раствора во флаконах по 1 мл (100 мкг). Препарат вводят подкожно в верхнюю треть плеча. Курс лечения состоит из 8 инъекций, назначаемых с интервалом в 1 день. При этом местно продолжают применять противовирусные средства. Для профилактики рецидивов при упорно рецидивирующем герпесе тактивин применяют каждые 3-6 месяцев. Одноразовая доза препарата в фазе ремиссии - 50 мкг. Всего на курс назначают 5 подкожных инъекций через день. Противовирусная терапия тактивином позволяет сократить число рецидивов. При тяжелых формах заболевания генитальным герпесом, когда общепринятое медикаментозное лечение было мало эффективным, наблюдается выраженное терапевтическое действие при использовании тактивина, что в итоге приводит к полному купированию герпетического процесса.

Помимо этого препарата разрешен к медицинскому применению новый иммуностимулятор -леакадин (белый мелкокристаллический порошок). Лечение этим препаратом приводит к снижению уровня Т-супрессоров, нормализации соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, повышению цитотоксичности природных киллеров и моноцитов.

В литературе имеются сообщения о применении в качестве иммуностимуляторов не только вышеуказанных препаратов, но и препаратов нуклеиновой кислоты, в частности нуклеината натрия. Они усиливают репарационную способность тканей, ускоряют заживление ран. Нуклеинат натрия назначают перорально в дозе 0,4-1 г в сутки в 3 - 5 приемов ежедневно или 3-дневными циклами с 3-дневными перерывами. Продолжительность курса составляет 10-30 дней. Нуклеинат натрия (в виде 3%-ного раствора или таблеток) благоприятно действует на течение герпетического воспалительного процесса, повышает содержание Т-лимфоцитов и вызывает выздоровление у подавляющего большинства больных (свыше 80%).

По составу и действию с тактивином сходен тимоптин. Препарат содержит комплекс полипептидов. Оказывает иммуномоделирующее действие. Он индуцирует пролиферацию и дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов в зрелые иммунокомпетентные клетки, нормализует взаимодействия Т- и В-лимфоцитов, активирует фагоцитарную функцию нейтрофилов, стимулирует мегакариоцитарный росток. Препарат вводят подкожно. Назначают в дозе 100 мкг на взрослого больного. Содержимое флакона (100 мкг) растворяют в 1 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. На курс лечения рекомендуется 4-5 инъекций с интервалом между очередными введениями 4 дня. Лечение тимоптином проводят под контролем показателей иммунного статуса.

В последние годы фирмой “Биогал” (Венгрия) для лечения рецидивирующего герпеса предложен препарат гевизош, действующим началом которого является изопропил-дезоксиуридин.

В настоящее время два лекарственные средства - ацикловир, фамцикловир (фамцикловир - предшественник пенцикловира) и инозин пранобекс - являются эффективными в лечении первичного генитального герпеса. Ацикловир - специфическое антигерпетическое средство, подменяющее действие вирусной тимидинкиназы и угнетающее ДНК-полимеразу. Поданным ряда клинических исследований, оральное применение препарата снижает продолжительность распространения вируса и ослабляет симптомы болезни, а также сокращает период выздоровления пациентов с первичными атаками генитального герпеса. К сожалению, это средство не предупреждает возникновение рецидивов и не снижает их частоты. Инозин пранобекс - иммуномодулятор, действие которого зависит от стимуляции собственного иммунного механизма, не является специфическим антивирусным агентом, хотя клинические исследования показывают, что это лекарство может сократить длительность вирусного распространения в период выздоровления пациентов.

Тяжесть течения герпеса зависит от степени угнетения иммунной системы “хозяина” (больного), т. е. дефицита гуморального и клеточного иммунитета. Время применения противовирусной терапии также важно при генитальном герпесе. Раннее начало лечения имеет важное значение для получения значительного противовирусного эффекта, так как через короткое время начинают действовать защитные механизмы больного и на их фоне труднее выяснить действие препарата. К этому времени, когда происходит повреждение ткани, размножение вируса часто снижается. Кроме того, повреждение ткани может вызываться суперинфекцией, воздействием других патогенных агентов или иммунными механизмами, и в этом случае противовирусная терапия неэффективна.

Вирусные заболевания более устойчивы к химиотерапии, чем бактериальные. В последние годы показано, что некоторые лекарственные препараты обладают эффективным противовирусным действием.

Виферон - отечественный препарат рекомбинантного интерферона - альфа 2а нового поколения. В состав его, кроме интерферона, входят антиоксиданты: (токоферола ацетат - вит. Е и аскорбиновая кислота - вит. С). Он обладает сильной противовирусной активностью и является высокоэффективным средством при лечении генитального герпеса и вполне совместим с базисной терапией. При использовании его отсутствуют побочные эффекты и осложнения. Он нормализует интерферонпродуцирующую функцию лейкоцитов и лимфоцитов в крови.

Интерфероны - естественные факторы неспецифической защиты организма и медиаторы (цитокины) иммунитета, обладают самым широким спектром действия: противоинфекционной и иммуномодулирующей активностью.

В комплексном лечении генитального герпеса рекомендуется проводить 2-3 курса лечения вифероном (500000 ME) в виде суппозиториев по 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом через день (на курс 10 свечей). Далее 3 раза в неделю через день по 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом в течение 1 - 3 месяцев.

В момент обострения заболевания больные должны получать противовирусные препараты: алпизарин, ацикловир и т. д.

Поэтапное лечение рецидивирующего генитального герпеса рекомендуется проводить следующим образом. В стадии обострения - противовирусные препараты: виролекс, ацикловир по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней, далее - по 200 мг 3 раза в день -10 дней, бонафтон по 50 мг 3 раза в день - 5 дней (3 курса с двухдневным перерывом), алпизарин по 1 таб 3 - 4 раза в день от 14 до 30 дней, иммуномодуляторы: тактивин по 1,0 п/к через день №10, противогерпетический иммуноглобулин по 3,0 мл в/м 1 раз в неделю № 5. Местно - мази: мегасин (3%), госсипол (3%), гевизош Виру-Мерц 3 - 5 и более раз в сутки, тампоны с полуданом №10, примочки с ДНК-зой 2-3 раза в день. При иммунодефиците - флактозид по 2 табл. 3 раза в день - 7 дней, далее по 1 табл. 3 раза в день еще 7 дней. Иммунокорректоры - миелопид по 2,0 мл в/м 1 раз в 3 дня № 5, через 10 дней курс повторить, левамизол, стимуляторы ЦНС (настойка левзей, элеутерококка). Герпетическая вакцина по 0,2 мл в/к 1 раз в 3 дня № 5, через 2 недели по 0,3 мл в/к 1 раз в 7 -10 дней № 5, через 6 месяцев курс повторить.

Генитальный герпес у иммуносупрессивных больных сопровождается более интенсивными изъязвлениями слизистых, чем у больных с нормальной иммунной системой.

До лечения рецидивирующего генитального герпеса, в период ремиссии и рецидива снижается продукция интерферона и активность естественных киллеров при нормальном уровне интерферона, поэтому целесообразно использовать для лечения индукторы интерферона, которые оказывают выраженное действие на систему противовирусного иммунитета.

В качестве лечения генитального герпеса рекомендуется также применение крема с (3-интерфероном в виде аппликаций в период заболевания на протяжении 6 месяцев).

Известно, что вирус, находясь в инфицированной клетке, для создания своего нового поколения должен синтезировать ДНК, используя для этого нуклеозиды инфицированной клетки. Если в этот период произвести подмену, т. е. организм больного пациента насытить псевдонуклозидом, то последний будет использован для построения ДНК-содержащего вируса. В таком случае вирионы окажутся не жизнеспособными, произойдет подавление репликации вируса, и новые вирусные частицы не будут формироваться. Таков механизм действия нуклеозидных препаратов.

Первым лечебным синтетическим нуклеозидом был ацикловир, обладающий высокой терапевтической активностью, считавшийся “золотым стандартом” противогерпетической химиотерапии.

На этих принципах основывается использование фамцикловира и валцикловира, которые являются высокоспецифическими. Они обладают также высокой избирательностью противогерпетического действия.

В настоящее время в клинической практике стали шире использовать ациклические нуклеозиды - валцикловир и фамцикловир, которые в сравнении с ацикловиром хорошо всасываются в кишечнике при пероральном введении. Степень биодоступности распределяется в следующей последовательности: фамцикловир > валацикловир > ацикловир. Валацикловир после всасывания превращается в ацикловир, в то время как фамцикловир образует принципиально новое вещество пенцикловир. Данным обстоятельством объясняется активность фамвира в отношении резистентных к ацикловиру/валацикловиру/штаммов. Фамцикловир в 75 -100 раз более активно стимулирует тимидинкиназу, чем ацикловир (валацикловир). Он, как и валацикловир накапливается только в инфицированных клетках.

Фамцикловир выпускается в таблетках по 125 и 250 мг. Его высокая биодоступность позволяет сократить количество приемов препарата до 3 раз в сутки в течение 7 -10 дней при первичном эпизоде генитального герпеса и до 2 раз в сутки при рецидивах и при ежедневной супрессивной терапии в течение 7 -15 дней.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Первый эпизод генитального герпеса. Ежедневная супрессивная терапия.

Ацикловир 400 мг 3 раза в день 7-10 дней, или Ацикловир 200 мг 5 раз в день 7-10 дней, или Фамцикловир 250 мг 3 раза в день 7 -10 дней.

Валацикловир 1 г 2 раза в день 7 -10 дней.

Ацикловир 400 мг 3 раза в день 5 дней, или Ацикловир 200 мг 5 раз в день 5 дней, или Ацикловир 800 мг 2 раза в день 5 дней, или Фамцикловир 125 мг 2 раза в день 5 дней, или Валацикловир 500 мг 2 раза в день 5 дней.

Ацикловир 400 мг 2 раза в день, или Фамцикловир 250 мг 2 раза в день, или Фамцикловир 125 мг 2 раза в день.

Валацикловир 250 мг 2 раза в день, или Валацикловир 500 мг 1 раз в день, или Валацикловир 1 г 1 раз в день.

Ацикловир высокоактивен, его биодоступность при пероральном применении очень низка (10-20%). Валацикловир представляет собой препарат предвестник ацикловира, который был разработан с целью улучшения низкой биодоступности ацикловира.

Фамцикловир относится к другой группе антивирусных препаратов и является препаратом - предшественником пенцикловира. После перорального приема фамцикловир обеспечивает высокую биодоступность пенцикловира (77%). Ацикловир и пенцикловир фосфорилируются тимидинкиназой вируса и в такой форме подавляет активность ДНК-полимеразы вируса. Время полужизни пенцикловиратрифосфата в клетке значительно больше, чем у ацикловиратрифосфата (соответственно 10-20 час и менее 1 часа). Пенцикловир по сравнению с ацикловиром имеет более высокое сродство к вирусной тимидинкиназе, но более низкое сродство к вирусной ДНК-полимеразе. Пенцикловир и ацикловир с одинаковой активностью тормозят репликацию вируса простого герпеса in vitro. Однако фамцикловир по сравнению с валацикловиром более эффективно подавляет

кацию вируса герпеса в острой фазе инфекции и реактивацию вируса в латентной фазе. Антивирусный эффект фамцикловира сохраняется при его введении в более поздние сроки после инфицирования.

Иная схема лечения используется при так называемой супрессорной терапии генитального герпеса. Данная терапия необходима для поддержания стойкой ремиссии с целью элиминации рецедивов генитального герпеса.

Новые антивирусные препараты: фамцикловир, валацикловир и ацикловир обеспечивают более удобные схемы лечения и тем самым облегчают процесс лечения больных и проведение длительной супрессорной терапии.

При назначении фамвира в рекомендованных дозировках стойкая ремиссия достигается в 72% случаев в течение 11 месяцев, в то время как рекомендуемая схема ацикловира и валацикловира обеспечивает ремиссию в 40 - 50% случаев в течение 8 месяцев.

Вектавир (крем), содержащий 10 мг пенцикловира в 1 г крема, назначается наружно и наносится на пораженные участки через каждые 2 часа в течение 4 дней. Это оригинальный противовирусный препарат нового поколения, не имеющий аналогов и отличающийся высокоселективным действием. В отличие от ацикловира он хорошо проникает в кожу и в пораженные вирусом клетки, блокируя его дальнейшее размножение.

Противогерпетическим действием обладают препараты, полученные из корня солодки: лакринат, используемый в виде таблеток по 1 шт. каждые 12 часов, и бальзам герпинат для наружного применения путем смазывания очагов поражения.

Аналогичным лечебным действием обладает и циклоферон (производства Россия), который является индуктором интерферона и иммуномодулятором. Циклоферон выпускается в ампулах по 2 мл или в виде лиофилизированного порошка во флаконах по 0,25 г активного вещества. Он используется в виде в/м инъекций 1 раз в день, инъекции повторяются в течение 7-10 дней. Повторный курс назначается через 6-12 мес. Циклоферон хорошо переносится больными. Побочного действия не выявлено.

Положение может измениться с использованием противогерпетических вакцин. Вакцины могут использоваться для супрессивной терапии (иммунотерапии) пациентов с генитальным герпесом, предотвращения передачи вируса серонегативным партнером больных генитальным герпесом, а также для вакцинации серонегативных лиц. Вакцинация приводит к образованию значительных количеств вируснейтрализующих антител, определяемых методом ИФА, и индуцирует трансформацию лимфоцитов в ответ на введение вакцины. При этом отмечается снижение частоты рецидивов генитального герпеса у пациентов через 3 и 6 мес. после вакцинации, а также снижение частоты рецидивов в целом у больных обоих полов.

Таким образом, терапевтическая иммунизация может оказать влияние на клинические проявления латентной генитальной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Использование противогерпетических вакцин является наиболее перспективным методом первичной профилактики и иммунотерапии генитального герпеса и может в значительной степени ограничить распространение этой инфекции.

С целью профилактики рецидивов генитального герпеса следует применять герпетическую вакцину по 0,2 мл в/к через каждые 2-3 дня. Всего 5 инъекций. Ревакцинация проводится не менее 2 раз в год. Активность иммунитета во многом определяет исход заболевания, характер его течения.

В лечении инфекционно-воспалительных заболеваний традиционно применяют антибиотики и химиотерапевтические препараты, но в ряде случаев такая терапия оказывается малоэффективной. С одной стороны, это объясняется резистентностью многих микроорганизмов к лекарственным средствам, появлением новых устойчивых штаммов возбудителя и возникновением персистирующей инфекции. С другой стороны - после курса антибиотикотерапии может возникнуть синдром иммунологической недостаточности. Однако эффективность этиотропной терапии можно повысить с помощью стимуляции иммунной системы (иммуномодуляторами).

На фоне основного лечения генитального герпеса в тех случаях, когда у больных наблюдается пониженный иммунитет, можно прибегнуть к новому мощному стимулятору иммунной системы - антивирусному препарату, каким является ликопид. Его применяют по 2 таб. (1 мг) под язык 3 раза в день, либо 1 табл. (10 мг) 1 - 2 раза в день в течение 10 дней.

В качестве лечения и профилактики генитального рецидивирующего герпеса назначается противовирусный лекарственный препарат “Эпиген” (производства Испания), который выпускается в виде флакона (125 мл) с пульверизатором. Активное вещество, полученное из корня солодки,- глицирризиновая кислота - ингибирует ДНК и РНК вирусы, даже мутантные штампы вирусов, резистентные к ацикловиру и диоксиуридину. Эпиген оказывает противовоспалительное, обезболивающее и заживляющее действие. Препарат наносится на пораженные поверхности в течение нескольких секунд с расстояния 4 - 5 см путем нажатия клапана пульверизатора 4 - 5 раз в течение 5-6 дней.

В качестве противовирусных препаратов для лечения генитального герпеса можно также применять: алпизарин, флакозид, хелепин, гелпин по 1 табл. (0,1 г) 3 - 4 раза в день или рибамидил (виразол, рибовирин), либо метисазон по 1 табл. (0,2 г) 2 - 3 раза в день через 1 час после еды в течение 7 -15 дней.

В продромальном периоде и при развитии рецидива до стадии образования эрозий следует использовать мазевые аппликации: ацикловир-крем (5%), пантенол-аэрозоль, мегосин-мазь (3%), госсипол-линимент (3%), гевизош-мазь (Венгрия), оксолин (0,25-3%), риодоксол (0,25- 1%), теброфен (0,5 - 2%), алпизарин (2 - 5%). Указанные препараты для наружного лечения наносятся на пораженные участки 3 - 5 раз в день в течение 5-12 дней. При наличии эрозий или сильного отека применяют примочки с 0,5%-ным раствором дезоксирибонуклеазы, полуданом или 0,5%-ным раствором сульфата цинка и др.

Различные комбинации этих методов могут быть применены при комплексном лечении каждого отдельного случая с учетом особенностей клинического проявления и течения заболевания, ранее проводимым лечением, его эффективностью и переносимостью, а также в зависимости от общего состояния здоровья больного и сопутствующих заболеваний.

Важным фактором, отягощающим течение герпетических поражений урогениталий, является слабое участие этой ткани в общем процессе иммуногенеза. Немаловажным обстоятельством является и устойчивость вируса герпеса к антибиотикам широкого спектра действия и к другим медикаментозным средствам.

С позиций вышеизложенного становится ясной огромная важность и значение раннего применения эффективных средств этиотропной терапии. Безусловно, оправданным является комплексное применение вышеуказанных препаратов в сочетании с искусством врачевания, направленным как на специфическое лечение, так и на повышение иммунобиологических защитных механизмов больного человека.

При лечении больных рецидивирующим генитальным герпесом добавление амиксина к традиционной терапии приводит к повышению эффективности. Амиксин назначают по 0,25 г в сутки в течение 2-х дней, затем по 0,125 г через каждые 48 часов в течение 1 мес. Он удлиняет межрецидивный период более чем в 3 раза. В терапевтических дозах он нетоксичен и хорошо переносится, “включает” систему интерферона в различных органах, повышает чувствительность клеток- мишеней к собственному интерферону, хорошо сочетается с антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами, подавляет репликацию вируса герпеса, проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает пролонгированным действием.

В последнее время рекомендуется поэтапное лечение генитального герпеса по следующей схеме:

1 этап: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 -10 дней с одновременным приемом внутрь амиксина по 250 мг 1 раз в сутки - 2 дня, затем по 125 мг через день в течение 2 недель;

2 этап: амиксин по 125 мг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев;

3 этап: поливалентная герпетическая вакцина в/к по 0,2 мл каждые 2 - 3 дня (5 инъекций), затем еще 5 инъекций с интервалом в 10 дней;

4 этап: через каждые 6 мес больным назначают: амиксин по 12 мг 1 раз в неделю в течение 2-х месяцев и поливалентную вакцину по 0,2 мл подкожно через каждые 10 дней (курс - 5 инъекций).

При вяло (торпидно) протекающем рецидивирующем генитальном герпесе с изъязвлением успешно применяется аутокровь с полуданом, т. е. цитокинотерапия, которая ускоряет эпители- зацию и обладает противорецидивным эффектом, вследствии наличия в аутокрови больных высокого титра антигерпетических антител, аутофибронектина и образовавшихся при контакте полудана с кровью цитокинов.

Методика лечения: кровь, взятую из вены пациета в количестве 5 мл, смешивают с 1 мл раствора полудана (в дозе 2000 мкг), разведенного в 0,5% новокаина, и вводят внутримышечно 2 раза в неделю. Всего на курс лечения 4-5 инъекций.

Герпетическую поливалентную вакцину используют совместно с полуданом с целью профилактики рецидивов. Лечение начинают спустя 1—1,5 мес. после купирования признаков обострения воспалительного процесса по 0,1 мл подкожно в течение 2-х недель. Всего на курс лечения 5 инъекций. Ревакцинацию повторяют через каждые полгода в течение 2-3 лет.

Кроме того, при вялотекущих формах генитального герпеса также успешно используют иммуномодуляторы в комбинации с полуданом.

Внутримышечные инъекции полудана (по 200 мкг) ежедневно чередуем с в/м инъекциями тимолина (20 мг) или тактивина (100 мг) или тимоптина (100 мг) п/к. На курс лечения по 10 инъекций каждого препарата в течение 20 дней.

Генитальный герпес вызывает серьезные психологические и психосексуальные расстройства. Чаще всего возникают депрессии, душевная боль, гнев, потеря самоуважения и враждебность по отношению к предполагаемому источнику заражения. Ранее считалось, что стрессовые жизненные ситуации могут стимулировать развитие рецидива генитального герпеса. Однако недавние исследования показывают, что у пациентов с частыми рецидивами эмоциональный стресс является скорее следствием, а не причиной воздействия на характер человека. Поэтому врачам следует совершенствовать психологическую поддержку пациентов при длительном специфическом лечении больных рецидивирующим генитальным герпесом. Пациенты должны быть уверены в том, что им будет доступно эффективное противовирусное лечение и постоянное наблюдение врачей.