Анатомія людини Частина 1 - К. А. Дюбенко А. К. Коломійцев Ю. Б. Чайковський 2002
Спеціальна частина
Міологія, myologia [вчення про м'язи] - М'язи фасції нижньої кінцівки
Топографія нижньої кінцівки
В межах тазового пояса і вільної нижньої кінцівки м’язи обмежують топографо-анатомічні утворення (лакуни, трикутники, канали, ямки та борозни), в яких проходять судинно-нервові пучки, що має важливе прикладне значення.
Грушоподібний м’яз, m. piriformis - проходячи через foramen ischiadicum majus, не заповнює отвір повністю, а залишає два отвори: надгрушоподібний та підгрушоподібний.
Надгрушоподібний отвір, foramen suprapiriforme - частина великого сідничного отвору, яка розташована над грушоподібним м’язом. Через отвір проходять верхні сідничні судини та нерв. За даними Л. Б. Симонової, цю частину великого сідничного отвору необхідно вважати надгрушоподібним каналом. Він утворений зверху верхнім краєм великої сідничної вирізки клубової кістки, а знизу і з боків - фасцією грушоподібного, середнього і малого сідничного м’язів. Довжина надгрушоподібного каналу складає 4-5 см, ширина 0,5-1 см. Він сполучає порожнину малого таза з фасціально-клітковинними просторами сідничної ділянки.
Рис. 188. Синовіальні піхви стопи (за Р. Д. Синельниковим) (Продовження): Б - латеральна поверхня
Підгрушоподібний отвір, foramen infrapiriforme - обмежений нижнім краєм грушоподібного м’яза, lig. sacrotuberale, та верхнім близнюковим м’язом. Через грушоподібний отвір із малого таза виходять: сідничний нерв, задній шкірний нерв стегна, нижній сідничний судинно-нервовий пучок (a. glutea inferior, однойменні вени і нерв) та соромітний судинно-нервовий пучок (a. pudenda interna, однойменні вени і n. pudendus).
Затульний канал, canalis obturatorius (BNA) - знаходиться в зовнішньому верхньому краї затульного отвору. Він спрямований ззаду наперед. Канал утворений зовні і зверху затульною борозною лобкової кістки, а від середини і донизу - верхнім зовнішнім краєм membrana obturatoria. В каналі проходять: затульна артерія, з однойменними венами та затульний нерв.
М’язова та судинна лакуна. Простір під пахвинною зв’язкою і кістками таза поділяється клубово-гребінною дугою, arcus iliopectineus, на дві лакуни: м’язову, lacuna musculorum, та судинну, lacuna vasorum (рис. 189).
М’язова лакуна, lacuna musculorum - обмежена: гребенем клубової кістки (ззовні), пахвинною зв’язкою (спереду), тілом клубової кістки та надсуглобовою западиною (ззаду) і клубово-гребінчатою дугою (зсередини). Клубово-гребінчата дуга, arcus iliopectineus (стара назва lig. iliopectineum), бере початок від lig. inguinale і прикріплюється до eminentia iliopectinea. Вона спрямована косо спереду назад, ззовні до середини і тісно сплітається з фасцією клубово-поперекового м’яза. Форма м’язової лакуни овальна, діаметр лакуни в середньому дорівнює 8-9 см. Вмістом лакуни є клубово-поперековий м’яз та стегновий нерв.
Рис. 189. Судинна і м’язова лакуна (за Ланцем і Вахсмутом)
Судинна лакуна, lacuna vasorum - обмежена: спереду - пахвинною зв’язкою, ззаду - lig. pectineale (стара назва lig. pubicum Соорегі), зовні - клубово-гребінною дугою, а зсередини - lig. lacunare. Судинна лакуна має трикутну форму, в ній знаходяться стегнова артерія та вена, n. genitofemoralis, лімфатичний вузол і клітковина.
Стегновий канал, canalis femoralis - знаходиться у судинній лакуні під медіальним відділом пахвинної зв’язки, до середини від стегнової вени (рис. 190). Цим терміном позначається шлях, який проходить стегнова кила (при відсутності кили каналу не існує). Стегновий канал має форму тригранної піраміди, довжиною 0,5-1 см.
Стінками стегнового каналу є: зовні - стегнова вена, спереду - поверхневий листок широкої фасції стегна та верхній ріг серпоподібного краю, ззаду - глибокий листок широкої фасції (Gimbemati). Внутрішня стінка утворена злиттям двох листків широкої фасції стегна та фасцією гребінного м’яза.
Стегновий канал має два кільця (отвори): глибоке, anulus femoralis internus, та поверхневе, anulus femoralis extemus. Глибоке кільце каналу обмежене спереду пахвинною зв’язкою, lig. inguinale (Pouparti), зовні - стегновою веною, D. femoralis, ззаду - гребінною зв’язкою, lig. pectineale, медіально - lig. lacunare (Gimbemati). Отвір закритий поперечною фасцією живота. Природньо, що чим більш глибоке кільце, тобто чим ширша відстань від lig. lacunare (Gimbemati) до стегнової вени, тим кращі умови для виходу стегнових кил. Ця відстань у чоловіків у середньому дорівнює 1,2 см, а у жінок - 1,8 см, тому стегнові кили виникають значно частіше у жінок ніж у чоловіків. Зовнішнім отвором каналу є підшкірна щілина, hiatus saphenus s. ovalis (BNA), яка обмежена серпоподібним краєм, morgo falcitormis, та його верхнім і нижнім рогом.
Підшкірна щілина прикрита решітчастою пухкою пластинкою, лімфатичним вузлом (Пирогова-Розенмюлера) та устям великої підшкірної вени і венами, що в неї впадають. Розпушення широкої фасції стегна у ділянці овальної ямки сприяє виходу стегнової кили.
Зустрічаються анатомічні варіанти, коли глибокий отвір стегнового каналу з усіх сторін обмежений кровоносними судинами. Це спостерігається у тих випадках, коли a. obturatoria відходить від нижньої надчеревної артерії, а зовні від отвору знаходиться стегнова вена, зсередини - затульна артерія та ramus pubicus нижньої надчеревної артерії, яка проходить по зданій поверхні lig. lасunаrе. У клінічній практиці таке розташування кровоносних судин отримало назву "вінця смерті", corona mortis, що необхідно враховувати при хірургічних втручаннях з приводу стегнових кил.
Рис. 190. Стегновий канал, canalis femoralis (підшкірна щілина, hiatus saphenus); пахвинний канал, canalis inguinalis (поверхневе кільце, anulus inguinalis superficialis)
Стегновий трикутник, trigonum femorale (трикутник С карпа, Scarpa), - знаходиться в межах верхньої третини стегна (див. рис. 176). Трикутник обмежений: зовні - медіальним краєм m. sartorius, з середини - латеральним краєм m. adductor longus, зверху - пахвинною зв’язкою. Вершиною стегнового трикутника є місце зіткнення внутрішнього краю кравцевого м’яза з зовнішнім краєм довгого привідного м’яза. Висота стегнового трикутника дорівнює в середньому 8-10 см. В межах стегнового трикутника знаходиться клубово-гребінна борозна, яка обмежена медіально-гребінним м’язом, а збоку - клубово-поперековим м’язом. Клубово-гребінна борозна переходить у стегнову борозну, яка біля вершини стегнового трикутника переходить у привідний канал. У клубово-гребінній борозні проходять кровоносні судини (стегнова артерія і вена).
Привідний канал, canalis adductorius (стегново-підколінний, або Гунтерів канал)1 - сполучає передню поверхню стегна з підколінною ямкою (див. рис. 177). Він являє собою трикутної форми щілиноподібний проміжок, який спрямований спереду назад і з середини до зовні. Канал обмежений трьома стінками: медіальною - m. adductor magnus, латеральною - m. vastus medialis, та передньою - апоневротичною пластинкою, lamina vastoadductoria, яка розташована між цими м’язами. Lamina vastoadductoria прикрита кравецьким м’язом. Канал має довжину 6-7см.
Привідний канал має три отвори: верхній, нижній та передній. Верхній отвір являє собою кінцеву частину лійкоподібного простору стегнового трикутника, прикритого кравецьким м’язом. Через цей отвір із порожнини стегнового трикутника в канал проникають стегнові судини. Нижній отвір привідного каналу отримав назву сухожилкової щілини, hiatus tendineus [adductorius], яка знаходиться на задній поверхні стегна, в підколінній ямці. Передній отвір каналу знаходиться у волокнистій пластинці, яка має 1-2 отвори, через які проходять: a. genu descendens, що супроводжується веною, та n. saphenus. У привідному каналі проходять: стегнова артерія, стегнова вена та підшкірний (прихований) нерв, n. saphenus.
Підколінна ямка, fossa poplitea - має ромбоподібну форму (див. рис. 174), верхні сторони ромба більш довші ніж нижні. Верхній кут підколінної ямки з медіальної сторони обмежений півперетинчастим м’язом, а з латеральної сторони - двоголовим м’язом стегна. Нижній кут знаходиться між медіальною та латеральною головками литкового м’яза. Дно підколінної ямки утворене підколінного поверхнею стегнової кістки, fades poplitae femoris, капсулою колінного суглоба, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum. Позаду підколінна ямка закрита власною фасцією задньої ділянки коліна. Підколінна ямка заповнена жировою клітковиною, лімфатичними судинами та вузлами, судинно-нервовим пучком (за анатомічним шифром «НЕВА» - n. tibialis, vena et a. poplitea).
1 Гунтер Джон, Hunter John (1728-1793) - видатний англійський анатом і хірург. Його ім’ям названий привідний канал стегна.
Гомілково-підколінний канал, canalis cruropopliteus (BNA) (канал Грубера) 1 - займає проміжок між поверхневою і глибокою групою м’язів гомілки. Гомілково-підколінний канал має три отвори: один вхідний і два вихідних. Передню стінку каналу в верхньому відділі утворюють mm. tibialis posterior і flexor digitorum longus, а в нижньому відділі - mm. flexor digitorum longus і flexor halluds longus. Задню стінку утворює камбалоподібний м’яз. Канал вміщує: кінцевий відділ підколінної артерії, початковий відділ передньої великогомілкової артерії, задню великогомілкову артерію, супроводжуючі їх вени, великогомілковий нерв та клітковину. Вхідний отвір являє собою щілину між arcus tendineus m. solei і m. popliteus. В цю щілину входить підколінна артерія і великогомілковий нерв. Верхній вхідний отвір являє собою проміжок трикутної форми між шийкою малогомілкової кістки (зовні), m. popliteus (зверху) і m. tibialis posterior (з середини і знизу). Через цей отвір із каналу в переднє ложе гомілки виходить передня великогомілкова артерія. Нижній вихідний отвір являє собою вузьку фасціальну щілину між поверхневим і глибоким листком власної фасції гомілки. Ця щілина розташована на границі середньої і нижньої третини гомілки біля нижнього внутрішнього краю камбалоподібного м’яза. Тут із каналу виходить задній великогомілковий судинно-нервовий пучок. Гомілково-підколінний канал протягом ходу судинно-нервового пучка сполучається з підколінною ямкою, кісточковим, п’ятковим і підошовним каналами.
Нижній м’язово-малогомілковий канал, canalis musculoperoneus inferior - відходить від гомілково-підколінного каналу в середній третині гомілки у бічному напрямку. Стінками каналу є: спереду - задня поверхня малогомілкової кістки2, ззаду - довгий згинач великого пальця стопи. В каналі проходить малогомілкова артерія і вени, які її супроводжують.
Верхній м’язово-малогомілковий канал, canalis musculoperoneus superior - знаходиться у верхній третині гомілки, обмежений латеральною поверхнею малогомілкової кістки і довгим малогомілковим м’язом. В каналі проходить поверхневий малогомілковий нерв.
Кісточковий канал, canalis malleolaris - знаходиться в ділянці медіальної кісточки між retinaculum mm. flexorum і п’ятковою кісткою. Верхньою границею кісточкового каналу є основа медіальної кісточки, нижньою границею - верхній край м’яза, що відводить великий палець. Зовнішню стінку каналу утворює медіальна кісточка, капсула гомілково-стопного суглоба та п’яткова кістка. Внутрішню стінку утворює тримач мязів-згиначів, retinaculum musculorum flexorum. У кісточковому каналі проходять сухожилки згиначів та судинно-нервовий пучок. На підошовній поверхні стопи знаходяться дві борозни: медіальна підошовна борозна, sulcus plantaris medialis, та латеральна підошовна борозна, sulcus plantaris lateralis. Медіальна підошовна борозна розташована між mm. flexor digitorum brevis et abductor hallucis. Латеральна підошовна борозна розташована між flexor digitorum brevis et abductor digiti minimi. В підошовних борознах проходять судинно-нервові пучки.
1 Грубер Венцеслав Леопольдович (1814-1890) - завідувач кафедрою анатомії Медико-хірургічної академії у Петербурзі. Його ім'ям названий гомілково-підколінний канал.
2 Малогомілкова кістка (грецьк. - реronе), тому канал отримав назву canalis musculoperoneus superior.