Анатомія людини Частина 2 - К. А. Дюбенко А. К. Коломійцев Ю. Б. Чайковський 2008
Спеціальна частина
Органи чуття, organa sensuum
Присніково-завитковий орган - Середнє вухо
Середнє вухо, amis media (рис. 220), складається з барабанної порожнини, cavitas tympani, з її вмістом та слухової труби, tuba auditiva, а також повітронос- них просторів соскоподібного відростка скроневої кістки: печери, antrum, та соскоподібних комірок, cellulae mastoideae.
Барабанна порожнина розташована між зовнішнім слуховим ходом та кістковим лабіринтом. Її об’єм дорівнює 1—2 см3. Відстань між її латеральною та медіальною стінками в передній частині близько 3 мм, а в задній - 6,5 мм. Це має практичне значення при виконанні парацентезу (проколу барабанної перетинки), який необхідно виконувати в задній частині перетинки, тому що в цьому випадку менша небезпека ушкодження лабіринту гострим інструментом.
Барабанна порожнина має шість стінок. Латеральна стінка, paries membrana- cens, утворена барабанною перетинкою, membrana tympani, та кісткою, що її обрамовує.
Барабанна перетинка — це мембрана товщиною 1 мм овальної форми (рис. 221). Її поздовжній розмір, розташований зверху до низу і спереду назад, складає 9-10 мм, а поперечний - 8-9 мм. Нижній її край розташований на 5-8 мм медіальніше від верхнього, а у новонароджених барабанна перетинка розташована майже горизонтально.
У барабанній перетинці розрізняють розслаблену частину, pars flaccida, (1/8 її площі), яка прикріплена до вирізки на squama ossis temporalis та натягнуту частину, pais tensa (7/8 її площі). Натягнута частина складається з трьох шарів: 1) зовнішній - шкірний шар, stratum cutaneum, 2) середній - фіброзний, stratum fibrosum; 3) внутрішній — слизовий, stratum mucosum. У розслабленій частині середній шар відсутній.
У центрі барабанна перетинка лійкоподібно втягнута всередину. Це місце називається пупком барабанної перетинки, umbo membranae tympanicae. Над барабанною перетинкою є надбарабанна заглибина, recessus epitympanicus, де міститься голівка молоточка й коваделко.
В отолярингологічній практиці барабанну перетинку поділяють на чотири квадранти (рис. 221 В) двома лініями. Одна з них проходить через ручку молоточка до нижнього краю перетинки, а друга - перпендикулярно до першої — через пупок. Квадранти допомагають в орієнтації при виборі місця для парацентезу.
Медіальна стінка барабанної порожнини (рис. 222) відокремлює її від лабіринту и називається лабіринтною, paries labyrinthicus. В її центрі знаходиться мис, promontonum. Над ним є отвір овальної форми- вікно пригінка, fenestra vestibuli, яке веде до присінка. Вікно присілка закрите основою стремінця. Під мисом знаходиться вікно завитки, fenestra cochleae, яке веде до початку завитки і закрите вторинною барабанною перетинкою, membrana tymраnі secundaria.
Над вікном присінка знаходиться барабанна частина каналу лицевого нерва. Канал нерідко сполучається з барабанною порожниною невеликими щілинами - дегісценціями, в ділянці яких епіневрій нерва прилягає до слизової оболонки барабанної порожнини. Це є причиною враження лицевого нерва при запаленні середнього вуха.
Передня стінка барабанної порожнини називається сонною, paries caroticus. В її верхній частині відкривається барабанний отвір слухової труби, ostium tymраnісum tubae auditoriae Сонна стінка пронизана 2-3 сонно-барабанними канальцями, через які проходять однойменні гілочки сонної артерiї та симпатичні нервові волокна з її сплетення. Ця стінка також нерідко має дегісценцiї, через які можливе ушкодження сонної артерії при парацентезі.
Задня стінка носить назву соскоподібної, paries mastoideus. На ній знаходиться пірамідне підвищення, eminentia pyramidalis. Зовні від останнього відкривається канадець барабанної струни. В глибині задньої стінки позаду eminentia pyramidalis розташована соскоподібна частина каналу лицевого нерва, оточена компактною кістковою речовиною. В ділянці задньої стінки міститься також вхід до печери соскоподібного відростка, aditus ad antrum (рис. 223). Це звужена частина повітроносного простору середнього вуха, що розміщена між надбарабанним простором (аттиком або епітимпанумом - клінічні терміни) і соскоподібною печерою. Вхід до печери забезпечує підтримку постійного внутрішньо- тимпанального тиску, врівноваженого з атмосферним, та функцію дренування (О. К. Патякина, 1982; 0.1. Яша,1999).
Нижня стінка барабанної порожнини називається яремною, paries jugidaris. Вона розташована на 2-3 мм нижче відповідного краю барабанної перетинки. Тому при запаленні середнього вуха невелика кількість випоту може накопичуватися в нижній частині барабанної порожнини, не потрапляючи в поле зору лікаря.
Верхня стінка, paries tegmentalis, є одночасно частиною дна середньої черепної ями. В цій стінці нерідко виявляються дегісценції, завдяки яким тверда мозкова оболонка контактує зі слизовою оболонкою барабанної порожнини. В таких випадках можливий розвиток менінгіту при переході інфекції з середнього вуха в порожнину черепа.
Рис. 221. Барабанна перетинка, membrana tympani:
А - барабанна перетинка в нормі (зовнішній вигляд); Б - барабанна перетинка при отоскопії; В - поділ барабанної перетинки на квадранти (схема)
Рис. 222. Медіальна стінка барабанної порожнини
Слухові кісточки, ossicula auditoria (рис. 224), розташовані у верхній частині барабанної порожнини і, з’єднуючись між собою суглобами, утворюють ланцюг, який починається від барабанної перетинки й закінчується у вікні присінка.
Молоточок, malleus, складається з довгої ручки, manubrium mallei, короткого латерального відростка, processus lateralis, довгого й тонкого переднього processus anterior, шийки, collum mallei, й голівки, caput mallei.
Коваделко, incus, складається з тіла, corpus incudis, короткої та довгої ніжок, crus breve et crus longum. Остання має стовщення на кінці - сочевицеподібний відросток, processus lenticularis.
Стремінце, stapes, складається з голівки, caput stapedis, передньої та задньої ніжок, crus anterius et crus posterius, і основи, basis stapedis.
Молоточок зрощений з барабанною перетинкою ручкою (саме кінець ручки втягує pars tensa всередину, утворюючи пупок) та коротким відростком. Передній відросток фіксований зв’язочкою до кам’янисто-барабанної щілини. Голівка молоточка за допомогою суглоба, articulatio incudomallearis, з’єднується з тілом коваделка. Довгий відросток коваделка зчленовується з голівкою стремена, утворюючи aiticulatio incudostapedialis. Основа стремена фіксована у вікні присінка кільцевою зв’язкою, lig. anulare stapediale.
Рис. 223. Порожнина соскоподібної печери (праве вухо). Площа - 85 mm2. Комп’ютерна томограма в аксіальній площині на рівні латерального півколового каналу
М’яз-натягувач барабанної перетинки, m. tensor tympani, займає однойменний півканал в os temporale. Він починається від стінок цього каналу та хряща слухової труби, а прикріпляється до ручки молоточка біля її початку. Функція м'яза зрозуміла з його назви.
Стремінцевий м’яз, m. stapedius, починається зсередини eminentia pyramidalis і прикріплюється до голівки стремена. Цей м’яз є антагоністом попереднього.
Слухова труба, tuba anditiva* з’єднує барабанну порожнину з порожниною носової частини глотки. Напрям слухової труби - вперед, досередини й донизу. Її барабанний отвір на 2 см вище глоткового. У дитини слухова труба коротша й ширша, ніж у дорослого й розташована більш горизонтально.
Слухова труба поділяється на кісткову частину, pars ossea (латеральна третина) та хрящову, pars cartilaginea (медіальні 2/3 її довжини) (див. рис. 220). Місце з’єднання кісткової та хрящової частин - перешийок, isthmus tubae auditoriae, є найвужчим. Глотковий отвір труби та її хрящова частина звичайно знаходяться в стані спаду, але відкриваються при акті ковтання й жування, що сприяє проходженню повітря в барабанну порожнину й вирівнюванню тиску повітря в ній щодо атмосферного тиску.
Слизова оболонка слухової труби вистелена миготливим епітелієм, рух війок якого направлений до носоглотки. У слизовій оболонці хрящової частини труби міститься багато слизових залоз, а в ділянці глоткового отвору - лімфоїдної тканини, яка формує трубний мигдалик. Названі утворення слизової оболонки захищають барабанну порожнину від проникнення інфекції з глотки. Важливим придатком барабанної порожнини є повітряні простори соскоподібного відростка - cellulae mastoideae. їх величина й кількість дуже варіюють.
* Стара назва (євстахієва труба); звідси - запалення труби. Євстахій Бортоломей (Eustachio Bartolomeo) (1510-1547) - професор анатомії і медицини в Римі. Його ім’ям названа слухова труба.
Рис. 224. Слухові кісточки, ossicula auditoria
У новонародженого в соскоподібному відростку формується єдина повітряна комірка - печера, antrum mastoideum. Пізніше, в результаті пневматизації, розвиваються інші комірки відростка.
Рис. 225. Диплоетичний тип будови соскоподібного відростка скроневої кістки. Соскоподібна печера (праве вухо) площею 68 mm2.
Комп’ютерна томограма в аксіальній площині на рівні латерального півколового каналу відростка) комірки заповнюють весь соскоподібний відросток, а також розташовуються в стінках барабанної порожнини, squama et processus zygomaticus. У соскоподібному відростку диплоетичного типу групи комірок розділені товстими кістковими перегородками (рис. 225) Соскоподібний відросток склеротичного типу складається з компактної кісткової речовини. При комбінації трьох описаних форм утворюється відросток змішаного типу. Ці дані слід мати на увазі при операціях на соскоподібному відростку.
Середнє вухо васкуляризується судинами з системи зовнішньої сонної артерії: 1) нижньої барабанної (гілка висхідної глоткової артерії); 2) задньої барабанної (гілка шилососкової, що в свою чергу є гілкою задньої вушної артерії); 3) передньої барабанної (гілка a. maxillaris), 4) верхньої барабанної (гілка a. meningea media). З системи внутрішньої сонної артерії середнє вухо живлять сонно-барабанні артерії, aa. caroticotympanici.
Артерії середнього вуха супроводжуються венами, по яких венозна кров відтікає до plexus pterygoideus, plexux pharyngeus, sinus petrosus superior. Лімфа відтікає до nodi limphatici retropharyngeales et mastoidei.
Чутлива іннервація середнього вуха забезпечується волокнами барабанного нерва (гілка язиково-глоткового). М’яз-натягувач барабанної перетинки іннервується трійчастим нервом, стремінцевий м’яз - лицевим.