Анатомія людини - курс лекцій - Костиленко Ю.П. 2015

Периферійна нервова система. Черепні нерви

План лекції:

9.1. Загальна характеристика периферичної нервової системи.

9.2. Будова спиномозкових нервів та сплетень.

9.3. Черепні нерви.

9.1 Загальна характеристика периферичної нервової системи

Периферична частина нервової системи представлена сукупністю спинномозкових і черепних нервів. До складу її входять: нервові стовбури, нервові вузли, нервові закінчення та нервові сплетення. Таким чином, периферична частина нервової системи об'єднує всі нервові утворення, які знаходяться поза спинним і головним мозком.

Периферичні нерви є сукупністю певної кількості нервових волокон, що мають різну будову і неоднакові у функціональному відношенні, які оточені сполучнотканинними оболонками. Залежно від наявності або відсутності мієлінової оболонки волокна бувають мієлінові (м'якотні) або безмієлінові (безм’якотні).

Як вже було сказано вище, нерви мають систему власних оболонок. Зовнішня оболонка - епіневрій, покриває нервовий стовбур зовні, відмежовуючи його від навколишніх тканин, і складається з рихлої неоформленої сполучної тканини, в якій проходять кровоносні судини, що живлять нерв. Рихла сполучна тканина епіневрію, що заповнює проміжки між окремими пучками нервових волокон, називається внутрішнім епіневрієм.

Периневральна оболонка, оточує окремі пучки нервових волокон, і є для них формоутворювальною структурою. Периневральні піхви одного нерва з'єднуються з периневральними піхвами сусідніх нервів, і через ці з'єднання відбувається перехід волокон з одного нерва в інший (на зразок анастомозів між судинами кровоносної системи).

Сама внутрішня оболонка, ендоневрій, оточує тонким сполучнотканинним футляром окремі нервові волокна. Ендоневральний простір нервового пучка, виконуючи опосередкову роль в обмінних процесах між кровоносними мікросудинами і нервовими волокнами (мал. 9.1).

Мал. 9.1 Схема будови нервового стовбура:

1 - пучки нервових волокон;

2 - ендонервій;

3 - перинервій;

4 - внутрішній епіневрій;

5 - зовнішній епіневрій.

9.2 Будова спиномозкових нервів та сплетень

У нервовій системі людини є 31 пара спинномозкових нервів: 8 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових і 1 куприковий.

Кожен спинномозковий нерв утворюється шляхом з'єднання переднього і заднього спинномозкових корінців. Передні корінці складаються з еферентних волокон, які є відростками нейроцитів, закладених в сірій речовині передніх рогів спинного мозку. По цих волокнах розповсюджуються сигнали до скелетних м'язів. Тому передні корінці називають також руховими, при їх пошкодженні у хворого спостерігається в першу чергу порушення рухової функції.

Передні корінці грудних і поперекових нервів містять також передвузлові вегетативні (симпатичні) волокна, які беруть початок в бічних рогах сірої речовини спинного мозку і також є еферентними.

Задні корінці містять аферентні волокна, що є аксонами псевдоуніполярних клітин спинномозкових вузлів. По цих волокнах надходять у спинний мозок чутливі імпульси від рецепторів шкіри, апарату руху, внутрішніх органів і судин. Таким чином, задні корінці є чутливими, при їх поразці відбуваються розлади, в першу чергу, чутливої сфери.

Кожен задній корінець утворює розширення - спинномозковий вузол, в якому розташовуються чутливі псевдоуніполярні нейрони, аксони яких і формують задній корінець, а дендрити є аферентними волокнами спинномозкових нервів. У міжхребцевих отворах відбувається з'єднання переднього корінця із заднім і, таким чином формується стовбур спинномозкового нерва, або власне спинномозковий нерв.

Спинномозковий нерв містить як аферентні, так і еферентні волокна, тобто всі спинномозкові нерви по своєму складу є змішаними. Стовбур спинномозкового нерва має невелику довжину (0,5-1см) і не заповнює цілком міжхребцевий отвір, завдяки чому нерв вільно лежить в міжхребцевому отворі і не здавлюється при рухах хребтового стовпа. З віком або при патології резервні простори навколо спинномозкових нервів зменшуються, і це може привести до здавлення нервових стовбурів і хворобливих явищ.

Після виходу з хребтового каналу, спинномозкові нерви розпадаються на чотири гілки:

1. Оболонкові, менінгеальні гілки - повертаються в хребтовий канал і іннервують оболонки спинного мозку і судини, що живлять його.

2. Білі сполучні гілки - йдуть до вегетативних вузлів симпатичного стовбура. У їх склад входять передвузлові симпатичні волокна.

3. Задні (дорсальні) гілки - прямують в ділянку спини. За винятком задньої гілки I шийного, IV і V крижових і куприкового спинномозкових нервів, всі задні гілки діляться на медіальні і латеральні гілки. Задні гілки спинномозкових нервів мають сегментарне розташування і здійснюють іннервацію глибоких м'язів спини і шкіри, на протязі від потилиці до області сідниці.

4. Передні (вентральні) гілки - іннервують передньобічні стінки тулуба і кінцівки. Це - найбільш крупні гілки спинномозкових нервів. Сегментарне розташування зберігають лише передні гілки грудних нервів, що отримали назву - міжреберні нерви, решта нервів з'єднуються за допомогою петель, формуючи, таким чином, нервові сплетення. Від сплетень у свою чергу беруть початок нерви, серед яких по характеру нервових волокон виділяють м’язові (рухові), шкіряні (чутливі) і змішані.

Розрізняють шийне, плечове, поперекове, крижове і куприкове сплетення спинномозкових нервів. Поперекове, крижове і куприкове сплетення об'єднуються в попереково-крижове сплетення.

Шийне сплетення. Шийне сплетення утворене передніми гілками 4 верхніх шийних спинномозкових нервів. Сплетення розташовується на рівні 4 верхніх шийних хребців на передньобічній поверхні глибоких м'язів шиї, спереду і збоку прикрито груднино-ключично-соскоподібним м'язом. Серед гілок шийного сплетення розрізняють м'язові, шкірні і змішані нерви.

Плечове сплетення. Плечове сплетення утворене передніми гілками 4 нижніх шийних, частиною передньої гілки IV шийного і I грудного спинномозкових нервів, знаходиться в міждрабинчастому просторі (у проміжку між переднім і середнім драбинчастими м'язами), вище і назад від підключичної артерії. Гілки плечового сплетення діляться на короткі і довгі.

Короткі гілки іннервують м'язи шиї, м'язи плечового поясу (за винятком трапецієподібного м'яза) і м'язів ділянки плечового суглоба. Довгі гілки іннервують м'язи і шкіру верхньої кінцівки.

Поперекове сплетення. Поперекове сплетення утворене передніми гілками 3 верхніх поперекових, частиною передньої гілки XII грудного і IV поперекового спинномозкових нервів. Розташовується поперекове сплетення наперед від поперечних відростків поперекових хребців під великим поперековим м'язом і на передній поверхні квадратного м'яза попереку. Гілки поперекового сплетення іннервують м'язи поперекової області, м'язи і шкіру передньої черевної стінки, м'язи і шкіру передньої поверхні стегна.

Крижове сплетення. Крижове сплетення утворене передніми гілками V поперекового, верхніх 4 крижових і частиною передньої гілки IV поперекового спинномозкових нервів. Розташовується на тазовій поверхні крижів. Передня гілка V поперекового нерва і частина передньої гілки IV поперекового нерва утворюють попереково-крижовий стовбур.

Гілки крижового сплетення діляться на короткі і довгі. Короткі гілки закінчуються в ділянці тазового поясу, а довгі гілки прямують до м'язів і шкіри вільної нижньої кінцівки.

Куприкове сплетення. Куприкове сплетення утворене передніми гілками V крижового і куприкового спинномозкових нервів. Це сплетення розташовується в порожнині малого тазу на куприковому м'язі і крижово-остистій зв'язці. Задньопрохідно-куприкові нерви, що відходять від сплетення, іннервують шкіру в ділянці куприка і задньопрохідного отвору.

Закономірності ходу і розгалуження нервів. По своєму ходу і розгалуженню нерви мають багато загального з кровоносними судинами. У стінках тулуба нерви, як і судини, розташовуються сегментарно (міжреберні нерви і артерії). Крупні нервові стовбури розташовуються переважно на згинальних поверхнях суглобів. Виняток становлять на верхній кінцівці - ліктьовий нерв, на нижній - сідничий нерв.

Об'єднуючись з артеріями і венами в судинно-нервові пучки, нерви проходять в захищених місцях, м'язових і кістково-м'язових борознах і каналах.

9.3 Черепні нерви

Дванадцять пар черепних нервів, не мають правильного сегментарного розташування і не можуть розглядатися як гомологи спинномозкових нервів. Черепні нерви, на відміну від спинномозкових, не мають передніх і задніх корінців, не утворюють сплетень, іннервація шкіри черепними нервами носить чисто провідниковий характер, сегментарна іннервація в місцях розгалуження відсутня.

На відміну від спинномозкових нервів, які схожі між собою по розвитку і побудовані по єдиному плану, черепні нерви підрозділяються на декілька груп, різних за походженням, структурі і функціональному значенню.

Першу групу складають нерви органів чуття - нюхові (nn. olfactorii) (I пара), зоровий (n. opticus) (II пара) і присінково-завитковий (n. vestibulocochlearis) (VIII пара) докладніше ці нерви будуть розглянуті при вивченні органів чуття.

Друга група (рухові нерви) об'єднує окоруховий (n. oculomotorius) (III пара), блоковий (n. trochlearis) (IV пара), відвідний (n. abducens) (VI пара) і під'язиковий (n. hypoglossus) (XII пара) нерви. Вони складаються переважно з соматичних рухових волокон і по своєму походженню відповідають переднім корінцям спинномозкових нервів. III, IV і VI пари нервів іннервують м'язи очного яблука. Під'язиковий нерв іннервує м'язи язика.

Третя група представлена нервами змішаного складу. У неї входять так звані нерви зябрових дуг: трійчастий (n. trigeminus) (V пара), лицевий (n. facialis) (VII пара), язикоглотковий (n. glossopharyngeus) (IX пара), блукаючий (n. vagus) (X пара) і додатковий (n. accessorius) (XI пара). Кожен з цих нервів первинно іннервує одну із зябрових дуг зародка, а надалі забезпечує органи - похідні відповідної дуги.

Так, трійчастий нерв пов'язаний з I зябровою дугою, лицевий нерв - з II дугою, язикоглотковий нерв - з III дугою, блукаючий нерв - з IV і V дугами. Додатковий нерв є частиною блукаючого нерва, що відокремилася в ході розвитку; по складу волокон він є руховим.

План опису черепних нервів на практичних заняттях:

3. Назва нерва (українська, латинська).

4. Загальна характеристика нерва.

5. Назва, місце розташування і характеристика ядер.

6. Місце виходу нерва на основу мозку.

7. Місце виходу нерва з порожнини черепа.

8. Характеристика окремих гілок нерва, області їх іннервації.

Рухові нерви. Окоруховий нерв, n. oculomotorius, змішаний, оскільки в його склад входять рухові і вегетативні (парасимпатичні) волокна, іннервує більшість м'язів очного яблука: нижній прямий, нижній косий, медіальний прямий, верхній прямий і м'яз, що піднімає верхню повіку.

Ядра цього нерва розташовуються в покришці середнього мозку на рівні його верхніх горбиків. Розрізняють парне рухове ядро, nucleus motorius nervi oculomotoria, і два ядра, що відносяться до вегетативної нервової системи: центральне непарне ядро, nucleus centralis impar, додаткове ядро, nucleus accessorius nervi oculomotoria (ядро Якубовича, ядро Едінгера-Вестфаля), від цих ядер отримують іннервацію два гладенькі м'язи - сфінктер зіниці і війковий м'яз.

Окоруховий нерв виходить з борозни на медіальній поверхні ніжки мозку, через верхню очноямкову щілину входить в очну ямку. У очній ямці він ділиться на верхню і нижню гілки. Перша іннервує верхній прямий м'яз і м'яз, що піднімає верхню повіку, друга - нижній і медіальний прямі та нижній косий м'язи. Від нижньої гілки відходить окоруховий корінець, radix oculomotoria, що містить парасимпатичні волокна, який прямує до війкового вузла, де ці волокна перериваються. При пошкодженні окорухового нерва спостерігається птоз (опущення верхньої повіки), косоокість, що розходиться, розширення зіниці, порушення акомодації.

Блоковий нерв, n. trochlearis, руховий, іннервує тільки один м'яз очного яблука - верхній косий. Ядро цього нерва знаходиться в покришці середнього мозку і лежить на рівні нижніх горбиків. Блоковий нерв - єдиний зі всіх черепних нервів виходить з мозкового стовбура на його дорсальній поверхні. Нерв огинає ніжку мозку, проходить через печеристий синус і через верхню очноямкову щілину вступає в очну ямку.

Пошкодження блокового нерва приводить до паралічу верхнього косого м'яза. При цьому очне яблуко повернене вгору і досередини, хворий погано бачить те, що знаходиться у нього під ногами, наступає двоїння в очах.

Відвідний нерв, руховий, n. abducens, іннервує латеральний прямий м'яз очного яблука. Ядро нерва розташовується в покришці моста і проектується у верхньому відділі ромбоподібної ямки відповідно лицевому горбку. Волокна нерва виходять з мозку поблизу серединної лінії на межі між мостом і пірамідою довгастого мозку. Далі стовбур нерва проходить через печеристий синус, розташовуючись поряд із внутрішньою сонною артерією, і проникає в очну ямку через верхню очноямкову щілину.

При пошкодженні відвідного нерва втрачається рухливість очного яблука, і воно відхиляється досередини (косоокість, що сходиться).

Під’язиковий нерв, n. hypoglossus, є руховим нервом язика. Його ядро лежить в довгастому мозку і проектується в нижньомедіальній частині ромбоподібної ямки, відповідно під'язиковому трикутнику. Корінці нерва виходять з довгастого мозку між пірамідою і оливою. Під'язиковий нерв віддає гілки до мозкових оболонок, виходить з черепа через під'язиковий канал і підходить до язика, де розпадається на гілки, що іннервують окремі м'язи.

При пошкодженні під'язикового нерва наступає параліч м'язів язика. Зазвичай він буває одностороннім, в цьому випадку язик відхиляється убік, протилежний пошкодженню. При двобічному паралічі м'язів язика порушуються акт жування, ковтання і мова.

Нерви зябрових дуг.

Трійчастий нерв, n. trigeminus, змішаний по характеру іннервації, є головним чутливим нервом голови.

Трійчастий нерв має 4 ядра. Рухове ядро трійчастого нерва, nucleus motorius nervi trigemini, розташовується в покришці моста і проектується у верхньому відділі ромбоподібної ямки. Решта ядер - чутливі: середньомозкове (відповідає за тактильну чутливість), мостове (пропріоцептивна чутливість) і спинномозкове (больова і температурна чутливість).

Корінці трійчастого нерва виходять з моста на лінії з'єднання його з середніми ніжками мозочка. Чутливий корінець товщий, в порівнянні з руховим. Чутливий корінець трійчастого нерва в області вершини піраміди скроневої кістки утворює трійчастий вузол, ganglion trigeminale (s. semilunare Gasseri, гасерів вузол). Він містить псевдоуніполярні клітини, аналогічні клітинам спинномозкових гангліїв.

Від трійчастого ганглія відходять три гілки нерва: очний нерв, n. ophthalmicus, верхньощелепний нерв, n. maxiüaris, нижньощелепний нерв, n. mandibularis. Очний і верхньощелепний нерви містять тільки чутливі волокна. До складу нижньощелепного нерва входять також і рухові волокна, отже, він є змішаним. Найбільше число нервових волокон містить нижньощелепний нерв, друге місце займає верхньощелепний нерв, очний нерв - найтонший.

Кожен з названих нервів, перед виходом з порожнини черепа віддає менінгеальну гілку. Очний нерв через верхню очноямкову щілину входить в очну ямку, верхньощелепний нерв через круглий отвір проникає в крилопіднебінну ямку, нижньощелепний нерв через овальний отвір потрапляє на зовнішню основу черепа. Всі три гілки здійснюють іннервацію шкіри лицевої області (мал. 9.2).

Мал. 9.2 Зони інервації гілок трійчастого нерва:

1 - очного нерва;

2 - верхньощелепного нерва;

3 - нижньощелепного нерва;

Лицевий нерв, n. facialis. У складі його виділяють два самостійні нерви: власне лицевий, руховий і проміжний, до складу останнього входять вегетативні і чутливі волокна, у зв'язку з чим даний нерв правильніше було б називати проміжно-лицевий.

Лицевий нерв (власне лицевий) виходить з мозку в мосто-мозочковому кутку, на межі між мостом, довгастим мозком і мозочком. Нерв входить у внутрішній слуховий прохід і далі йде усередині піраміди скроневої кістки в лицевому каналі, який відкривається шилососкоподібним отвором на зовнішній основі черепа.

Звідси лицевий нерв вступає в привушну слинну залозу, проходить через неї і розпадається на гілки, які з'єднуються між собою і утворюють привушне сплетення, plexus parotideus. Із сплетення виходять скроневі, виличні, щічні гілки, маргінальна гілка нижньої щелепи, гілка шиї. Більшість названих гілок іннервують мімічні м'язи, їх топографію необхідно враховувати при оперативних втручаннях в області обличчя.

Проміжний нерв, n. intermedius (нерв Врісберга), містить чутливі (смакові) волокна і вегетативні (парасимпатичні). З мозку нерв виходить між корінцями лицевого і присінково-завиткового нервів, але потім зливається з лицевим. Смакові волокна є відростками нейронів вузла коліна, ganglion geniculi. Вони проходять по барабанній струні в язиковий нерв і іннервують смакові цибулини передніх двох третин язика. Центральні гілки цих відростків, увійшовши до стовбура мозку, йдуть в низхідному напрямі у складі поодинокого тракту, tractus solitarius (тракту Гірке), і закінчуються в поодинокому ядрі, nucleus solitarius, яке лежить в довгастому мозку і проектується в нижній частині ромбоподібної ямки.

Парасимпатичні волокна лицевого нерва виходять з верхнього слиновидільного ядра, nucleus salivatorius superior. По гілках барабанної струни і великого кам'янистого нерва вони досягають крилопіднебінного і піднижньощелепного гангліїв, з яких іннервуються слізні залози, залози порожнини носа, малі слинні, піднижньощелепна та під'язикова слинні залози.

При поразці лицевого нерва наступає параліч м'язів обличчя, порушується смакова чутливість, сльозо- і слиновиділення, сприйняття звуків (гіперакузія). Останнє обумовлене тим, що лицевий нерв іннервує м'яз стремена.

Язикоглотковий нерв, n. glossopharyngeus, змішаний, містить чутливі, рухові і парасимпатичні волокна. Рухові волокна нерва починаються в подвійному ядрі, nucleus ambiguus, що розташоване в довгастому мозку і проектується на нижній відділ ромбоподібної ямки в трикутнику блукаючого нерва. Чутливі смакові волокна підходять до поодинокого ядра, загального з лицевим і блукаючим нервами. Язикоглотковий нерв має також парасимпатичне нижнє слиновидільне ядро, nucleus salivatorius inferior, з якого здійснюється іннервація привушної слинної залози.

Корінці язикоглоткового нерва виходять з мозку позаду оливи, а стовбур нерва виходить з черепа через яремний отвір. Тут він утворює верхній ганглій (Мюллерів вузол) і нижній ганглій (вузол Андерша), в яких розташовуються його периферичні аферентні нейрони.

Ділянка іннервації язикоглоткового нерва охоплює похідні III зябрової дуги. Чутливі його гілки іннервують барабанну порожнину, слухову трубу, піднебінні дужки і мигдалини, слизову оболонку задньої третини язика, а також невелику ділянку шкіри спереду від вушної раковини. Рухові гілки іннервують верхній констриктор глотки, шилоглотковий м'яз і м'яз, що підіймає піднебінну завіску.

Язикоглотковий нерв має зв'язки з блукаючим нервом. Обидва вони беруть участь в утворенні глоткового сплетення та в іннервації піднебіння. При пошкодженні язикоглоткового і блукаючого нервів порушується акт ковтання, наступає параліч піднебінної завіски.

Блукаючий нерв (n. vagus) є нервом IV і V зябрових дуг. Має три ядра, закладених в дорсальній частині довгастого мозку: подвійне (рухове), спільне з ядром язикоглоткового нерва; заднє (парасимпатичне) і ядро поодинокого шляху (чутливе).

Блукаючий нерв є найдовшим серед черепних нервів. Сфера його іннервації тягнеться від твердої оболонки головного мозку до сигмоподібної ободової кишки. З речовини мозку корінці нерва виходять позаду оливи довгастого мозку і разом з язикоглотковим та додатковим нервами проходять через яремний отвір. Нерв утворює два вузли (гомологи спинномозкових вузлів): верхній, лежачий в яремному отворі, і нижній, розташований на 1-2 см нижче.

Топографічно в блукаючому нерві розділяють головний, шийний, грудний і черевний відділи.

У головному відділі від блукаючого нерва відходять наступні гілки: менінгеальна гілка - до твердої оболонки головного мозку; вушна гілка, що складається з чутливих волокон, які йдуть від шкіри задньої стінки зовнішнього слухового проходу; сполучні гілки - до язикоглоткового і додаткового нервів і до верхнього шийного симпатичного вузла.

У шийному відділі від стовбура блукаючого нерва відходять численні чутливі, рухові і парасимпатичні гілки, які разом з однойменними гілками язикоглоткового і симпатичних шийних нервів утворюють глоткове сплетення, верхні і нижні шийні серцеві гілки, верхній горловий нерв.

У порожнині грудної клітки від стовбура блукаючого нерва відходять наступні гілки: грудні серцеві, бронхіальні, утворюючі легеневе сплетення; до серцевої сумки, медіастинальної плеври і до грудної протоки; до стравоходу, що входять до складу стравохідного сплетення, поворотний горловий нерв.

У черевному відділі від блукаючого нерва відходять гілки до шлунка, печінки, нирок, а також черевні гілки (rr. coeliaci), що беруть участь в утворенні черевного сплетення. У складі гілок черевного сплетення блукаючий нерв досягає більшості внутрішніх органів черевної порожнини.

Додатковий нерв, n. accessorius (Віллізієв нерв), руховий, складається з волокон, що беруть початок у двох ядрах, подвійному ядрі довгастого мозку і спинномозковому ядрі 4 верхніх шийних сегментів. Відповідно цьому нерв має черепні і спинномозкові корінці, які з'єднуються в порожнині черепа, утворюючи стовбур нерва. Він виходить з черепа разом з язикоглотковим і блукаючим нервами через яремний отвір і ділиться на внутрішню і зовнішню гілки. Внутрішня гілка, r. internus, зливається з блукаючим нервом. Вона містить переважно волокна з черепних корінців додаткового нерва, які включаються в іннервацію глотки і горла.

Зовнішня гілка, r. externus, забезпечує руховими волокнами два великі м'язи - трапецієподібний і груднино-ключично-соскоподібний.