ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

МЕХАНІЗМИ ІМУННОГО ЗАХИСТУ ПРИ БАКТЕРІАЛЬНИХ, ВІРУСНИХ, ГРИБКОВИХ ТА ПРОТОЗОЙНИХ ІНФЕКЦІЯХ

Особливості імунітету при «повільних» вірусних інфекціях

Незважаючи на високу ефективність противірусного імунітету, вірусне інфікування може проявлятися формуванням «повільних інфекцій», що являє собою досить серйозну проблему, наприклад, при нейроінфекціях у зв'язку з високим ризиком розвитку ускладнень: розвитком демієлінізуючих процесів, геморагічних васкулітів на фоні недостатньої елімінації збудника, його високої контагіозності і агресивності.

За даними вірусологічних та імунологічних обстежень найбільш частою причиною розвитку вірусних менінгітів, енцефалітів, арахноїдитів, синдрому хронічної втоми є інфікування вірусами простого герпесу 1-го і 2-го типів, цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Бара, рідше - персистенція вірусів герпесу 6-го і 8-го типів, що відносяться до так званих повільних інфекцій. Крім того, у світі налічується близько 350 млн. людей, інфікованих вірусами гепатиту В і С, а хронічний гепатит В і С є головною причиною розвитку цирозу та первинного раку печінки. Збудники вірусного гепатиту здатні вражати не лише тканину печінки, але і слизову оболонку шлунка, підшлункову залозу, довгостроково персистувати в мононуклеарах периферичної крові. Таким чином, вивчення стану імунного статусу при вірусних інфекціях на сьогоднішній день є актуальним для прогнозування перебігу інфекційно-запального процесу, вибору тактики лікування.

Різноманітність імунних механізмів, залучених в противірусний імунітет, в поєднанні з різним ступенем вираженості імунологічної реактивності на віруси, у тому числі на «повільні», призводить до формування різних типів імунної відповіді. Дані імунологічного обстеження дозволяють виділити три варіанти імунної відповіді при позитивному вірусологічному анамнезі пацієнтів.

1. Активований варіант імунної відповіді на вірусну інфекцію (табл. 36). Характеризується переважною активацією клітинної ланки імунітету: вираженим лімфоцитозом, високим вмістом цитотоксичних лімфоцитів CD8 і СD16), активацією Т-лімфоцитів за даними РБТЛ, активацією фагоцитозу (високими поглинаючою активністю нейтрофілів та спонтанною бактерицидністю), підвищенням ШОЕ. У хворих з активованим варіантом імунної відповіді на вірусну інфекцію виявляється помірна активація гуморальної ланки імунітету, що характеризується ознаками гострого інфекційного процесу, а саме підвищенням концентрації IgM, підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). У хворих спостерігається значне збільшення специфічних IgМ до вірусів «повільних» інфекцій, наприклад до вірусів HSV, CMV, EBV та ін. Враховуючи виражену активність імунної відповіді на вірусну інфекцію, клінічно вірусний процес у таких хворих характеризується гострим перебігом.

Як приклад активованого варіанта імунної відповіді на вірусну інфекцію наведемо історію хвороби хворої В., 27 років, яка страждає гострою вірусною інфекцією з клінічними проявами гострої герпетичної інфекції в області обличчя. У хворої виявлено підвищення титрів специфічних до вірусів HSV тип 1 і CMV, позитивна ПЛР з ДНК цих же збудників.

Імунограма (табл. 36): лімфоцитоз, незначне підвищення ШОЕ. Спостерігається активація Т-клітинної ланки імунітету, що проявляється високим вмістом цитотоксичних лімфоцитів CD8, СD16) і Т-лімфоцитів, активація фагоцитозу (поглинальної активності нейтрофілів і спонтанної бактерицидності). Спостерігається помірне підвищення концентрації циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів класу М.

Діагноз: гостра герпес-вірусна інфекція в області обличчя, губ.

Висновок: ознаки наявності гострої вірусної інфекції (активований варіант імунної відповіді).

Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворої В., 27 років, для лікування клінічних проявів гострої герпес-вірусної інфекції призначена наступна схема імунотропної та етіотропної терапії:

1) специфічна противірусна терапія (імунотерапія імуноглобуліном людським проти вірусу герпесу 1 типу по 4,5 мл (3 амп.) 1 раз на 3 дні в/м до 5 ін'єкцій);

2) валацикловір 500 мг 2 рази на день всередину, протягом 7 - 10 днів;

3) віферон 150 тис MО, через день в свічках, 10 введень;

4) гропрінозин 500 мг по 2 таб. 3 рази на день, протягом 7 днів;

5) герпевір мазь, змащувати шкіру обличчя і губ 3 рази на день, протягом 7 днів.

Імунореабілітація:

6) циклоферон 12,5% по 1 мл 1 раз на добу п/ш за базовою схемою - на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 добу.

Контроль специфічних імуноглобулінів і ПЛР HSV тип 1 і CMV через 6 місяців.

Таблиця 36. Імунограма хворої В., 27 років

2. Вторинний імунодефіцитний варіант імунної відповіді за клітинним типом на вірусну інфекцію. Характеризується помірним лімфоцитозом, різноспрямованими змінами рівня цитотоксичних лімфоцитів (підвищенням кількості CD8 і нормальним або підвищеним вмістом CD16), значним зниженням функціональної активності Т-лімфоцитів за даними РБТЛ. Відзначаються ознаки вираженої дисрегуляції фагоцитарної активності нейтрофілів (зниження поглинальної активності, функціонального резерву окислювально-відновного потенціалу на тлі підвищеної спонтанної бактерицидності). У хворих з вторинним імунодефіцитним варіантом імунної відповіді за клітинним типом також, як і при активованому варіанті імунної відповіді на вірусну інфекцію, виявляється помірна активація гуморальної ланки імунітету, але характеризується вона ознаками хронізації інфекційного процесу, а саме наявністю в крові високого вмісту специфічних IgG до вірусів (переважно CMV, HSV 6, 8 типів і ін.). Враховуючи зниження активності переважно клітинної ланки імунної системи клінічно вірусний процес у таких хворих характеризується хронічним рецидивуючим перебігом.

Як приклад вторинного імунодефіцитного варіанту імунної відповіді за клітинним типом на вірусну інфекцію, яка має хронічну, рецидивуючу течію, наводимо історію хвороби хворого Г., 35 років, який страждає на хронічну рецидивуючу герпес-вірусну інфекцію в області обличчя, губ; рецидивируючу лімфаденопатію, дисфункцію імунної системи по клітинному типу. У хворого виявлено підвищення титрів специфічних і муноглобулінів класу G до вірусів HSV типів 6, 8 і CMV, позитивна ПЛР з ДНК цих же збудників.

Імунограма: відносний лімфоцитоз при зменшенні кількості всіх видів Т-лімфоцитів (зменшення кількості CD3, CD4, CD8, CD16), значне зниження функціональної активності Т-лімфоцитів. Незначна активація гуморальної ланки імунітету (збільшення рівня IgG і ЦІК). Фагоцитарна активність нейтрофілів збережена (табл. 37).

Діагноз: хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція в області обличчя, губ. Рецидивуюча лімфаденопатія. Дисфункція імунної системи по клітинному типу.

Висновок: дисфункція імунної системи по клітинному типу.

Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворого Г., 35 років для лікування клінічних проявів хронічної, рецидивуючої герпес-вірусної інфекції призначена наступна схема імунотропної та етіотропної терапії:

1) валацикловір 500 мг 2 рази на день, протягом 7 - 10 днів;

2) віферон 150 тис МО, через день в свічках, 10 введень після припинення введення валацикловіру;

3) гропрінозин 500 мг по 2 таб. 3 рази на день, протягом 7 днів;

4) галавіт 200 мг - 1-а доза, потім по 100 мг 1 раз на день п/к, № 10;

5) герпевір мазь, змащувати шкіру обличчя і губ 3 рази на день, протягом 7 днів.

Імунореабілітація:

6) імунофан 1 мл 0,005% р-ну п/к 1 раз в день, № 10;

7) циклоферон 12,5% по 1 мл 1 раз на добу за базовою схемою - на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 добу.

Контроль специфічних імуноглобулінів і ПЛР HSV тип 6,8 і CMV через 6 місяців.

Таблиця 37. Імунограма хворого Г., 35 років

3. Вторинний імунодефіцитний варіант імунної відповіді по клітинному типу з активацією гуморальної ланки імунної системи на вірусну інфекцію. Характеризується активацією переважно гуморальних імунних реакцій: тенденція до еозинофілії, підвищення вмісту В-лімфоцитів, кількості імуноглобулінів всіх досліджуваних класів, циркулюючих імунних комплексів, лімфопенія, зниження функціональної активності Т-лімфоцитів за даними РБТЛ. Відзначаються ознаки дисрегуляції фагоцитарної та бактерицидної активності нейтрофілів (зниження поглинальної активності, функціонального резерву окислювально-відновного потенціалу на тлі підвищеної спонтанної бактерицидності).

Як приклад вторинного імунодефіцитного варіанту імунної відповіді по клітинному типу з активацією гуморального ланки імунної системи на вірусну інфекцію, яка має хронічну, рецидивуючу течію, наводимо історію хвороби хворої П., 32 років, яка страждає загостренням хронічного інфекційно-алергічного енцефаліту на тлі хронічної рецидивуючої герпес-вірусної інфекції в області губ; дисфункцією імунної системи по клітинному типу з активацією гуморального ланки імунітету, дисрегуляцією фагоцитозу. У хворої виявлено підвищення титрів специфічних імуноглобулінів класу G до вірусів HSV 1 типу, позитивна ПЛР з ДНК вірусу HSV 1 типу.

Імунограма: значна активація гуморальної ланки імунітету - тенденція до еозинофілії, підвищення вмісту В-лімфоцитів, кількості імуноглобулінів M, G, A, різке збільшення кількості циркулюючих імунних комплексів, лімфопенія, зниженням функціональної активності Т-лімфоцитів за даними РБТЛ. Ознаки дисрегуляції фагоцитозу (зниження поглинальної активності, функціонального резерву окислювально-відновного потенціалу нейтрофілів) на тлі підвищеної спонтанної бактерицидної активності нейтрофілів (табл. 38).

Діагноз: хронічний інфекційно-алергійний енцефаліт. Хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція в області губ, Дисфункція імунної системи по клітинному типу з активацією гуморального ланки імунітету. Дисрегуляція фагоцитозу.

Висновок: дисфункція імунної системи по клітинному типу з активацією гуморального ланки імунітету. Дисрегуляція фагоцитозу.

Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворій П., 32 років, для етіотропної терапії та імунологічної корекції клінічних проявів хронічного інфекційно-алергічного енцефаліту на тлі хронічної рецидивуючої герпес-вірусної інфекції в області губ призначена наступна схема терапії:

1) ацикловір 250 мг розчинити в 50 мл розчинника, вводити в/в крап. 2 рази на день, протягом 7 днів;

2) біовен моно 400 мл в/в крап. 1 раз на день, протягом 3 днів.

Імунореабілітація:

3) циклоферон 12,5% по 1 мл 1 раз на добу за базовою схемою - на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 добу.

Контроль специфічних імуноглобулінів і ПЛР до HSV тип 1 через 6 місяців.

Таблиця 38. Імунограма хворої П., 32 років

Різні варіанти імунної відповіді дозволяють обґрунтувати особливості підходів до імунокорегуючої терапії хворих, що страждають «повільними» вірусними інфекціями. Так, зміни імунного статусу у першому варіанті можуть свідчити на користь адекватної відповіді імунної системи з розвитком гострого запального процесу при вірусному інфікуванні. У цій ситуації застосування імунокорегуючої терапії з профілактичною метою бажано тільки в разі клінічних проявів для попередження можливих ускладнень, що ведуть до формування аутоімунного процесу. У разі неадекватної імунної відповіді (другий і третій варіант) пацієнтам у комплексну терапію необхідне введення імуноторопних препаратів різної спрямованості. У разі виявлення пригнічення активності клітинних імунних реакцій - введення препаратів, спрямованих на стимуляцію активності клітинних ланок імунної системи, у випадку виявлення спотвореної імунної відповіді з переважною активацією гуморальної ланки - препаратів, перемикаючих імунну відповідь з гуморального на клітинний тип реакцій для успішної реалізації антиінфекційного імунітету.

Крім зазначених вище найбільш типових варіантів імунної відповіді на «повільні» вірусні інфекції можуть спостерігатися і інші реакції імунної системи.

Як приклад дисфункції імунної системи на тлі хронічного вірусного інфікування наводимо історію хвороби хворого І., 24 роки, який страждає на хронічний рецидивуючий лімфаденіт. Дисфункцією імунної системи з функціональною недостатністю нейтрофільного ланки. У хворого І. виявлено підвищення титрів специфічних імуноглобулінів класу G до вірусу EBV, позитивна ПЛР з ДНК цього ж збудника (табл. 39).

Імунограма: відносний ЦТЛ-цитоз. Знижено функціональний резерв окислювально-відновного потенціалу нейтрофілів (НСТ рез.). Підвищені спонтанна і антигеніндукована активність Т-лімфоцитів (РБТЛ спон., РБТЛ інд.).

Діагноз: хронічний рецидивуючий лімфаденіт. Дисфункція імунної системи з функціональною недостатністю нейтрофільної ланки.

Висновок: ознаки активації Т-клітинного імунітету, функціональна недостатність нейтрофільної ланки на тлі можливої внутрішньоклітинної інфекції.

Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворого І., 24 роки для лікування клінічних проявів хронічного рецидивуючого лімфаденіту, обумовленого EBV-інфекцією призначена наступна схема імунотропної та етіотропної терапії:

1) ацикловір 250 мг розчинити в 50 мл розчинника, вводити в/в крап. 2 рази на день, протягом 7 днів;

2) галавіт 200 мг - 1-а доза, потім по 100 мг 1 раз на день п/ш, № 10;

3) поліоксидоній 6 мг п/к 1 раз на день, № 10.

Імунореабілітація:

4) нуклеінат натрію 0,1 3 рази на день всередину, протягом 2 тижнів;

5) циклоферон 12,5% по 1 мл 1 раз на добу за базовою схемою - на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 добу.

Контроль специфічних імуноглобулінів і ПЛР EBV через 6 місяців.

Таблиця 39. Імунограма хворого І., 24 років