ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

ПРИРОДЖЕНА ІМУННА НЕДОСТАТНІСТЬ

Клінічні форми первинних імунодефіцитів

Дефіцит гуморального (В-ланки) імунітету. Складає 50-70% загальної кількості первинних імунодефіцитів (табл. 50-51).

Спадкова гіпогамаглобулінемія (СГГГ).

Хвороба Брутона (Шифр МКХ-10 D80.0)

Специфічний дефект. Відсутність В-клітин, низькі рівні всіх Ig. Дефект цитоплазматичної тирозинкінази (родина Scr) - трансдуктора сигналу до ядра В-клітини для його активації і перетворення у плазматичну клітину.

Локалізація дефекту в хромосомі: Xq 21.3 - 22(b+k). Х-зчеплена форма.

Клінічні особливості. Характеризується рецидивуючими гнійними інфекційними захворюваннями легенів (пневмонія, хронічний бронхіт), приносових пазух (синусити), середнього вуха (отити), центральної нервової системи (менінгіти), кишечника (ентерити, коліт), очей (кон'юнктивіти), шкіри (піодермія), лімфовузлів (лімфоаденіти), які викликані Streptococcus, Haemophilus, Staphylococcus, Pseudomonas та ін. Стійкість до вірусних інфекцій у цілому збережена, хоча зустрічаються випадки важких ентеровірусних полірадикулоневритів і поствакцинального поліомієліту. Для хворих з СГГГ є типовими гіпоплазія піднебінних мигдалин і периферичних лімфовузлів, відставання у фізичному розвитку, артрити, агранулоцитоз. Захворювання, як правило, розпочинається на 5-9-у місяці життя, коли материнський IgG припиняє захищати організм дитини.

Захворювання зустрічається рідко (1:50000), має рецесивний тип успадкування, зчеплений з Х-хромосомою. Хворіють тільки хлопчики; при зборі сімейного анамнезу дуже важливо уточнити, чи не було подібних захворювань у представників чоловічої лінії.

Перебіг захворювання важкий, з частими рецидивами. Важливий діагностичний симптом - лімфатичні вузли, селезінка, печінка не реагують збільшенням на запальний процес. Можливий розвиток артриту млявого перебігу, алергічних реакцій на антибіотики, поволі прогресуючих неврологічних захворювань, злоякісної лімфоми.

Таблиця 50. Клінічні прояви первинних імунодефіцитів

Таблиця 51. Характеристика основних імунологічних проявів первинних імунодефіцитів

При імунологічному дослідженні (мінімум двократному) виявляють:

1) дуже низькі рівні всіх класів Ig (G, M, А, D і Е) сироваткова концентрація IgG < 200 мг/дл, IgA, IgM < 20 мг/дл; 2) відсутність циркулюючих В-лімфоцитів (<1% за даними імунофлуоресценції з моноклональними антитілами до CD19-22 або CD72); 3) відсутність термінальних центрів і плазматичних клітин у лімфатичних вузлах; 4) відсутність або гіпоплазію мигдалин; 5) збережену функцію Т-лімфоцитів.

При цьому захворюванні виявляються пре-В-клітини, але вони не здатні диференціюватися у зрілі В-лімфоциті унаслідок мутації гена тирозинкінази - важливого білка, що бере участь у трансдукції сигналу при дозріванні В-лімфоциту (табл. 59).

Лікування. Хворі з СГГГ потребують довічної замісної терапії антитіловмісними препаратами.

Схема замісної імунотерапії у режимі насичення:

✵ ВІГ: 2 рази на тиждень у дозі 0,1- 0,2 г/кг ваги хворого, у місячній дозі до 1,2 г/кг ваги хворого.

✵ Нативна плазма: 2 рази на тиждень у дозі 15 - 20 мл/кг ваги хворого, у місячній дозі до 120 мл/кг ваги хворого.

Схема підтримуючої замісної імунотерапії:

✵ ВІГ: 1 раз на місяць у дозі 0,1 - 0,2 г/кг ваги хворого.

✵ Нативна плазма: 1 раз на місяць у дозі 15 - 20 мл/кг ваги хворого.

✵ Контроль ефективності - рівень IgG не менше 3 г/л.

Антибактеріальна терапія. Епізоди бактерійних інфекційних ускладнень при ВГГГ вимагають антибактеріальної терапії, як правило, парентеральної.

Як приклад імунної відповіді при дефіциті гуморального (В-ланки) імунітету приводимо історію хвороби хворого С., 12 років, що страждає природженою гіпогамаглобулінемією (синдромом Брутона) та находиться на спостереженні у міському дитячому імунологічному центрі (табл. 52).

Хворий С., 12 років, з раннього дитинства страждає природженою гіпогамаглобулінемією (синдромом Брутона), регулярно отримує внутрішньовенний імуноглобулін (ВІГ).

На імунограмі спостерігається різке зниження рівня В-лімфоцитів, реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ), зниження Ig G і Ig M, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення показників фагоцитозу і бактерицидних властивостей фагоцитів.

Діагноз: природжена гіпогамаглобулінемія (синдром Брутона).

Лікування: підтримуюча замісна імунотерапія пентаглобін 200 мл в/в краплинно 1 раз на місяць або біовен 5% 50 мл в/в краплинно 1 раз на місяць.

Таблиця 52. Імунограма хворого С., 12 років

Імунодефіцит з підвищеним вмістом імуноглобуліну М. Гіпер-IgM синдром (Шифр МКХ-10 D80.5)

Цим шифром слід користуватися при встановленні у хворого діагнозу агамаглобулінемії з підвищеним вмістом IgM.

Агамаглобулінемія з гіпер-IgM (АГГ IgM) - первинний імунодефіцитний стан, що виявляється у осіб будь-якої статі повторними бактерійними інфекціями.

Пацієнтів з АГГ IgM характеризує висока частота хронічних і рецидивуючих гнійно-запальних бактерійних інфекцій різної локалізації. Стійкість до вірусних інфекцій у цілому збережена, хоча зустрічаються випадки важких ентеровірусних полірадикулоневритів і поствакцинального поліомієліту. Для хворих з АГГ IgM типові гіперплазія піднебінних мигдалин і периферичних лімфовузлів, гепатоспленомегалія, постінфекційне відставання у фізичному розвитку, артрити, агранулоцитоз.

Імунологічне дослідження - виявлення (мінімум двократне) сироваткової концентрації IgG<200 мг/дл, IgA<5 мг/дл при IgM вище 300 мг/дл (табл. 51).

У частини дітей з віком може відбуватися зниження рівнів IgM нижче 300 мг/дл, а потім і падіння IgM нижче за нормальні вікові значення, діагноз при цьому слід переглядати на загальну варіабельну гіпогамаглобулінемію (шифр D80.0). Захворювання може виникати у будь-якому віці, хоча найчастіше маніфестує у ранньому віці.

По суті, АГГ IgM є варіантом спадкової гіпогамаглобулінемії (шифр D80.0) і вимагає такого ж комплексу лікувально-діагностичних заходів, як СГГГ.

Загальна варіабельна імунна недостатність (ЗВІН, загальна варіабельна гіпогамаглобулінемія) (Шифр МКХ-10 D83.0)

ЗВІН - первинний імунодефіцитний стан, що виявляється у осіб будь-якої статі повторними бактерійними інфекціями, лабораторна діагностика якого ґрунтується на виявленні (мінімум двократному) сумарної сироваткової концентрації IgG, IgA, IgM < 300 мг/дл. Захворювання може виникати в будь-якому віці, хоча у дітей найчастіше маніфестує у ранньому віці. По суті, ЗВІН є варіант спадкової гіпогамаглобулінемії (D80.0) і вимагає такого ж комплексу лікувально-діагностичних заходів як ВГГГ.

Специфічний дефект - зниження рівня IgM, IgA, IgG. Кількість В-лімфоцитів у нормі або дещо знижена. Дефіцит антитілоутворення. Часто виявляються дефекти функції Т-лімфоцитів.

Локалізація дефекту в хромосомі: 6р21.3.

Клінічні особливості. За клінічною картиною дуже нагадує гіпогамаглобулінемію Брутона (рецидивуюча піогена інфекція легенів), проте основна відмінність полягає у тому, що захворювання розпочинається, не у дитячому віці, а, як правило, на 15-35-у році життя. Спостерігаються хвороби шлунку і кишок. Стійкість до вірусних інфекцій у цілому збережена, хоча зустрічаються випадки важких ентеровірусних полірадикулоневритів і поствакцинального поліомієліту. Для хворих із ЗВІН типові артрити, агранулоцитоз.

Хворіють представники обох статей.

При імуно-лабораторному обстеженні виявляють: 1) нормальний або дещо знижений вміст циркулюючих В-лімфоцитів; 2) зниження синтезу і/або секреції імуноглобулінів, що виявляється зниженням рівня сироваткових Ig; 3) Т-клітинна ланка, як правило, збережена, проте в деяких випадках спостерігається зниження рівня Т-хелперів і підвищення рівня Т-супресорів.

У 25-30% випадків відмічаються такі додаткові симптоми: 1) мальабсорбція з частим порушенням всмоктування цианкобаламіну (вітаміну В12); 2) наявність лямбліозу; 3) непереносимість лактози; 4) аномалії ворсинок тонкої кишки (табл. 50).

У хворих із загальною варіабельною гіпоімуноглобулінемією часто розвивається автоімунна патологія.

Лікування. Хворі із ЗВІН потребують довічної замісної терапії внутрішньовенним імуноглобуліном (ВІГ). При його недоступності у лікуванні може бути використана нативна плазма.

Замісна терапія у дитини з вперше виявленим діагнозом ЗВІН (або у тих, що не отримували раніше адекватної замісної імунотерапії), а також після всіх серйозних інфекційних епізодів, повинна проводитися у режимі насичення. Лише по досягненню у дитини рівнів IgG не нижче 400-600 мг/дл і при придушенні активності інфекційного процесу, можна переходити на режим підтримуючої профілактичної імунотерапії.

Залежно від тяжкості бактерійних ускладнень застосовується антибактеріальна терапія. Є дані про ефективність застосування мієлопіду.

Скороминуча гіпогамаглобулінемія дітей (СГД) (повільний імунологічний старт) (ШифрМКХ-10D 80.7)

СГД (синоніми: транзиторна дитяча гіпогамаглобулінемія, транзиторна гіпогамаглобулінемія раннього віку) - імунодефіцитний стан, діагноз якого виставляється дітям у віці від 1 року до 5 років при зниженні сироваткової концентрації одного або декількох ізотипів імуноглобулінів IgG < 500 мг/дл, IgA<20 мг/дл, IgM < 40 мг/дл при виключенні інших імунодефіцитних станів.

Специфічний дефект: низькі рівні Ig.

СГД є доброякісним імунодефіцитним станом і по суті затяжним (пролонгованим) варіантом фізіологічного стану гіпогамаглобулінемії, яка властива дітям у віці 3-6 місяців, коли запаси отриманих внутрішньо-утробних материнських IgG виснажуються, а власний синтез ще недостатній.

Такий «природний імунодефіцитний стан» зустрічається у 5-8 % грудних дітей і звичайно проходить до 1,5-4 років. Характерна наявність незмінених лімфатичних вузлів і мигдалин. СГД може виявлятися у практично здорових дітей як випадкова знахідка. Проте у дітей із СГД може спостерігатися підвищена частота респіраторних інфекцій, інфекцій ЛОР-органів, шкіри, слизових оболонок, сечостатевих і кишкових інфекцій.

Клінічні особливості. Рецидивуючі гнійні захворювання, у сім'ях - часто імунодефіцит. Початок захворювання з 3-5 місяців до 2-4 років. Захворювання характеризується тим, що здорова (частіше всього 5-6-місячна) дитина раптово, без видимих причин починає хворіти на рецидивуючі піогенні інфекції нирок, дихальних шляхів (табл. 50).

Лікування. СГД за визначенням закінчується одужанням і не вимагає патогенетичної імунокорекції. Лікування зводиться до усунення зрідка виникаючих клінічних проявів захворювання, головним чином, інфекцій. В деяких випадках показана симптоматична замісна терапія ВІГ.

Селективний дефіцит імуноглобулінів (дисгамаглобулінемія)

Специфічній дефект: зниження рівня Ig.

Клінічні особливості. Захворювання обумовлено зниженням у сироватці крові рівня одного-двох, але не трьох основних класів Ig при нормальному або підвищеному вмісті інших. Частіше за все зустрічається селективний дефіцит IgA (1:500-700 осіб) і рідко IgG і IgM.

Найважчі клінічні прояви спостерігаються при зниженні рівня IgG2. Можуть хворіти дорослі.

Вибірковий дефіцит імуноглобуліну А (ВД IgA)

(Шифр МКХ-10 D 80.2)

Вибірковий дефіцит імуноглобуліну А (ВД IgA, синонім - селективна недостатність імуноглобуліну А) - первинний імунодефіцитний стан, що характеризується виявленням у дітей старше за 1 рік сироваткової концентрації IgA < 0,5 г/л при відсутності ознак інших імунодефіцитних станів (наприклад, атаксії-телеангіоектазії).

Вибірковий дефіцит імуноглобуліну А може виявлятися у практично здорових людей як випадкова знахідка. Проте цьому імунодефіциту супроводить підвищена частота респіраторних інфекцій, інфекцій ЛОР - органів, шкіри, слизових оболонок, сечостатевих і кишкових інфекцій. Крім підвищеної сприйнятливості до інфекцій, ВД IgA приводить до алергії (атопічного дерматиту і бронхіальної астми), ВД IgA супроводить підвищена частота автоімунних захворювань (склеродермії, ревматоїдного артриту, вітиліго та ін.).

При імунологічному дослідженні виявляють: 1) сліди IgA при нормальному або зниженому рівні IgG; 2) нормальний або підвищений рівень сироваткового IgM; 3) кількість В-лімфоцитів у межах норми; 4) зниження кількості Т-хелперів і підвищення Т-супресорів у деяких хворих. Причина цього імунодефіциту може бути пов'язана з порушенням перемикання синтезу з IgG на IgA (табл. 50).

Лікування. ВД IgA відноситься до первинних дефектів імунітету, що не коригуються. Лікувальні заходи зводяться до лікування вторинних ускладнень інфекційної, алергічної або автоімунної природи, а також активації ланок імунітету, які підлягають зберіганню, в цілях компенсації (перекриття дефекту продукції IgA). Подібна імуностимуляція проводиться за показаннями (головним чином, у зв'язку з клінічними проявами зниженої протиінфекційної опірності).

Препарати, що рекомендуються і курси імуномоделюючої терапії:

Бронхомунал вранці натщесерце по 3,5 мг 1 раз на день (10-30 днів). У подальші 3 місяці по 1 капсулі на день протягом 10 днів кожного місяця.

Рибомуніл разова доза складає 3 пігулки або гранулят з одного пакетика, заздалегідь розчинений у воді. Препарат приймають вранці натще 1 раз на день. У перших 3 тижні лікування - у перші 4 дні кожного тижня. У подальших 2-5 місяців - у перші 4 дні кожного місяця.

Лікопід призначають дітям від 1 до 3 років:

✵ перший курс: по 1 пігулці по 1 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ другий курс: по 1 пігулці по 1 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ третій курс: по 1 пігулці по 1 мг вранці протягом 10 днів.

- дітям від 3 до 12 років:

✵ перший курс: по 5 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ другий курс: по 5 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ третій курс: по 5 мг вранці протягом 10 днів.

- дітям старше 12 років:

✵ перший курс: по 10 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ другий курс: по 10 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ третій курс: по 10 мг вранці протягом 10 днів.

Нуклеїнам натрію по 0,2 г 3 рази на день протягом 21 дня.

Як приклад імунної відповіді при дефіциті гуморального (В-ланки) імунітету приводимо історію хвороби хворої Б., 14 років (табл. 53), що страждає на селективний дефіцит імуноглобуліну А та находиться на спостереженні у міському дитячому імунологічному центрі.

Хвора з дитячого віку часто хворіє на пневмонію, пієлонефрит, цистит, виявлений оро-фарингіальний кандидоз. У дитинстві хворій поставлений діагноз селективний дефіцит імуноглобуліну А.

На імунограмі виявлений нейтрофільний лейкоцитоз, різке зниження рівня Ig A, збільшення рівня IgM, зниження імуно-регуляторного індексу за рахунок зменшення T-хелперів, деяке посилення показників фагоцитозу і зниження активності фагоцитів.

Діагноз: селективний дефіцит імуноглобуліну А.

Лікування:

1) інтраконазол (інтрунгар) 100 мг через день 4 місяці, потім 2 рази на тиждень ще до 1 місяця всередину;

2) лісобакт - антисептик для місцевого застосування, призначають розсмоктувати по 2 таб. 3-4 рази/день на протязі 8 днів;

3) лікопід по 10 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва, 3 курси;

4) поліоксидоній 12 мг (свічки) 1 раз на 3 дні, № 10;

Імунореабілітація

5) респіброн по 1 піг. у день під язик, курс - 10 днів, 20 днів перерва, протягом 3 місяців;

6) тималін по 1 мл підшкірно через добу, № 10;

7) рибомуніл по 3 піг. ордноразово вранці за 1 годину до їжі 4 дні кожного тижня, протягом 3 тижнів.

Таблиця 53. Імунограма хворої Б., 14 років