ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

ПРИРОДЖЕНА ІМУННА НЕДОСТАТНІСТЬ

Комбіновані Т- і В-імунодефіцити

Частота - 10-25% загальної кількості первинних імунодефицітів.

Тяжкий комбінований імунодефіцит

Х-зчеплений тип

Специфічний дефект. Порушення диференціювання стовбурової клітини у В- і Т-лімфоцитах. Дефект гама-ланцюга рецептору до ІЛ-2 на Т-лімфоцитах. Гама-ланцюг - трансдуктор сигналу при зв’язуванні рецептору з ІЛ-2.

Аутосомно-рецесивний тип.

Специфічній дефект. Мутація гена тирозинкінази ZAP-70 - трансдуктора сигналу в Т-лімфоцитах, необхідного для їх проліферації. Характерна відсутність CD8+ клітин у периферичній крові.

Локалізація дефекту в хромосомі: Xq 13-21.1.

Клінічні особливості. Рецидивуючі інфекційні захворювання, схуднення, затримка розвитку. Характерні лімфопенія і гіпоплазія тимусу. Кількість і функція Т-лімфоцитів знижена. Гіпогамаглобулінемія, зниження рівня В-лімфоцитів. Знижені шкірні тести і продукція антитіл. Хворі вмирають у перші 1 - 2 роки життя від вірусної, бактеріальної, протозойної інфекції або мікозу.

Лікування. Трансплантація кісткового мозку, антибіотикотерапія, внутрішньовенна імуноглобулінотерапія, пересадка клітин ембріональної печінки і тимусу.

Атаксія - телеангіоектазія (синдром Луї-Бар)

(шифр МКХ-10 G11.3),

аутосомно-рецесивний тип успадкування

Специфічній дефект. Порушення функції Т- і В-лімфоцитів. Знижений рівень Ig А, Ig E і IgG. Гіпоплазія тимусу, селезінки, лімфатичних вузлів, мигдалин. В сироватці виявляють дуже високий рівень α-фетопротеіна.

Локалізація дефекту в хромосомі: IIq 22.3 (atm).

Клінічні особливості. Телеангіектазія шкірних покривів і очей; прогресуюча атаксія мозочка; рецидивуюча інфекція приносових пазух і легенів вірусної і бактеріальної природи; бронхоектатична хвороба; підвищений рівень альфа-фетопротеїну. У перспективі — ураження нервової, ендокринної, судинної систем, злоякісні пухлини. Захворювання частіше за все діагностується в 5-7-річному віці однаково більш часто у хлопчиків і дівчаток. У половини хворих відмічається відставання у розумовому розвитку, адинамія, обмеженість інтересів. Деякі хворі доживають до 20 і навіть до 40 років (табл. 50, 51).

Лікування. Симптоматичні засоби. Пересадка кісткового мозку. Гормони тимусу. Внутрішньовенна імуноглобулінотерапія.

Як приклад імунної відповіді при комбінованому імунодефіциті приводимо історію хвороби хворої Ж., 9 років, що страждала на атактичну телеангіоектазію (синдром Луї-Бар), та находилася на обстеженні у міському дитячому імунологічному центрі (табл. 55).

Хвора з раннього дитинства часто хворіла на бактерійні (пневмонія, хронічний бронхіт, синусит) і вірусні захворювання (часті, більше 3 разів на рік ОРВІ, хронічний рецидивуючий герпес з ураженням губ, шкіри обличчя), дисбактеріоз кишечнику, кандидоз слизових оболонок стравоходу, гортані, трахеї, кишечнику. З 5 років спостерігалась атаксія, періодично турбували носові кровотечі із-за телеангіектазій у порожнині носа. У 9 років у хворої виникла саркома лівого колінного суглобу, що привела до смерті. Хворій ставився діагноз: спадковий комбінований Т- і В-імунодефіцит: атактична телеангіоектазія (синдром Луї-Бар).

Імунограма хворої Ж., 9 років: виявлено різке пригнічення T- і B-клітинної ланок імунітету (комбінований імунодефіцит), зокрема Т-цитотокс. CD-8, натуральних кілерів CD-16, В-лімфоцитів CD-19; зменшення утворення IgG, IgA, нейтрофільний лейкоцитоз з тенденцією до зниження активності фагоцитів.

Лікування:

1) задаксін (тимозину альфа-1) п/ш підшкірно, по 1,2 мл (1 флакон - 1,6 мг, терапевтична доза - 900 мкг/м2) двічі на тиждень, з 3-4-денними проміжками між ін’єкціями, курс 6-12 міс.

2) лаферон (лаферобіон) в/м по 2 млн. МО 3 рази на тиждень, 4 - 6 тижнів.

3) фамцикловір 0,25 г всередину 2 рази на день протягом 8-12 міс.; герпевір (мазь) змащувати уражені ділянки шкіри і слизової оболонки губ 4 рази на день, 7 діб при загостренні захворювання;

Імунореабілітація:

4) імунофан 0,005% 1 мл п/ш 2 рази на тиждень, курс 15 ін'єкцій.

5) циклоферон - індуктор інтерферону - 12,5% розчин для ін'єкцій - 2 мл, разова доза 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 добу. Призначають після інтерферонотерапії.

Таблиця 55. Імунограма хворої Ж., 9 років

Синдром Віскотта-Олдріча (СВО, імунодефіцит, зчеплений з Х-хромосомою)

(шифр МКХ-10D 82.0)

СВО - первинний імунодефіцитний стан Х-зчепленого типу, що виявляється тріадою симптомів, які визначаються у хлопчиків з раннього віку: 1) підвищеною сприйнятливістю до інфекційних захворювань (часті ОРЗ, бронхолегеневі інфекції, інфекції ЛОР-органів, шкіри, слизових оболонок, сечовивідних шляхів і ШКТ); 2) геморагічним синдромом, обумовленим тромбоцитопенією; 3) атопічним дерматитом і екземою.

Специфічний дефект. Порушена активація CD4+ і CD8+ клітин. Порушення продукції IgM до капсульованих бактерій (пневмококи). Рівень IgG у нормі. Рівень IgA і IgE підвищений. Ізогемаглютиніни понижені або відсутні. Кількість В-лімфоцитів, як правило, у нормі.

Локалізація дефекту в хромосомі: Хр 11.23-11.3 Х-хромосоми.

Клінічні особливості. Перші прояви можливі з 2 - 5 місячного віку, спостерігається тріада - екзема, тромбоцитопенія, часті піогенні інфекційні захворювання. Згодом розвиваються аутоімунні захворювання, злоякісні новоутворення, геморагічний синдром (мелена, пурпура, носові кровотечі). З віком можлива стабілізація стану (табл. 51).

Імунологічні дослідження: зниження рівня гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, підвищення рівня еозинофілів; зміни рівнів сироваткових імуноглобулінів (низький IgM, нормальний IgG, високий IgA, дуже високий IgE). Т-клітинні показники при СВО варіабельні та їх інтерпретація може бути утруднена (табл. 50).

Лікування. Пересадка кісткового мозку. У хворих, схильних до кровотеч, з метою зниження геморагічних проявів рекомендується проведення спленектомії, симптоматична терапія, коректори Т- і В-ланки імунітету.

Корекція анемії: проведення замісної терапії еритромасою при зниженні Нв<50 мг%. Інтенсивна кровозамісна терапія показана при масивних кровотечах. З метою уникнення розвитку можливої реакції «трансплантат проти господаря» у хворих з глибоким падінням Т-клітинного імунітету кров для переливання повинна бути піддана попередньому опромінюванню у дозі 300 радій.

Для лікування атопічного дерматиту застосовуються стероїдні мазі і креми (гідрокортизон, адвантан, елоком і ін.).

Стан дітей зі СВО відрізняється нестабільністю, тому необхідно виробити оптимальний режим стаціонарного і амбулаторного лікування. Слід по можливості ізолювати хворого в окремий бокс у період перебування у стаціонарі через небезпеку контакту з респіраторно-вірусною і нозокоміальною флорою. По тих же причинах хворим зі СВО протипоказане знаходження у дитячому колективі. Не слід проводити щеплення живими вірусними вакцинами і препаратами, що містять полісахаридний антиген.

Синдром Німегена

Синдром Німегена є формою комбінованого імунодефіциту, ендемічною для України. Характерний аутосомно-рецесивний тип успадкування - мутація гену, який розміщений у 8 хромосомі. Порушення репарації веде до нагромадження ушкоджень ДНК. Діти з синдромом Німегена часто слов’янського походження.

Клінічна картина: мікроцефалія, яка з віком прогресує. Ушкодження головного мозку: субарахноїдальні кисти, агенезія мозолистого тіла, гідроцефалія; «птахоподібне» обличчя - низьке чоло, вилиці, що виступають, великий ніс, порівняно великі та диспластичні вуха. Затримка фізичного розвитку, затримка формування вторинних статевих ознак, олігофренія. Порушення пігментації у вигляді плям «кави з молоком». Іноді теленгектазії, пігментні невуси, капілярні чи кавернозні гемангіоми. Передчасна сивина. Аномалії розвитку інших систем. Рецидивуючі інфекції дихальних шляхів, з формуванням бронхоектазів. Причина смерті - злоякісні утворення: лімфоми, гострий лімфобластний лейкоз, лімфогранулематоз.

Імунологічне дослідження: лімфопенія, переважно за рахунок CD4+ лімфоцитів; інверсії відношення CD4+/CD8+; підвищення вмісту NK- клітин; дефіцит IgA; дефіцит субкласів IgG до гіпогамаглобулінемії; IgM норма чи навіть підвищені.

Лікування: трансплантація стовбурових клітин.

Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуноглобуліну М (зчеплений з Х-хромосомою)

(шифр МКХ-10 D81.0).

Х-зчеплена форма імунної недостатності з аномалією ліганду CD40 і гіперімуноглобулінемією М є комбінованим первинним імунодефіцитом.

Специфічній дефект. Відсутність на Т-хелперах CD40 ліганда. Взаємодія Т- і В-лімфоцитів за рахунок контакту молекул Сd40ліганд - CD40 є критичною подією, необхідною для перемикання В-клітин з синтезу IgM на синтез імуноглобулінів інших ізотипів і формування клону плазматичних клітин відповідної специфічності. Низькі рівні IgG, А і Е.

Локалізація в хромосомі: Xq 26.27. Х-зчеплена форма.

Клінічні особливості. Хворіють хлопчики. Характерні рецидивуючі бактеріальні інфекції, підвищена частота опортуністичних інфекцій, зокрема, обумовлених Pneumocystis carinii (табл. 50, 51).

Лікування. Замісна терапія. Антибактеріальні препарати. Введення розчинного CD40 ліганда.

Імунодефіцит з карликовістю характеризується наявністю синдрому кишкової мальабсорбції та рецидивуючими інфекційними захворюваннями.

Синдром Гуда

Синдром Гуда - тяжкий комбінований імунодефіцит з тимомою. Тип успадкування не встановлений.

Гістологічно - затримка розвитку тимусу.

Клінічна картина: рецидивуючі бактеріальні, вірусні та грибкові інфекції; схильність до злоякісних пухлин.

Імунологічне дослідження: зниження Т-клітин, преВ-клітин, зниження імуноглобулінів, еозинопенія.

Мієлограма: еритробластопенія, апластична анемія.

Метафізарна хондродисплазія Мак-К’юзика (синдром коротконогих карликів, синдром хрящево-волосистої гіпоплазії)

Для імунодефіциту з синдром коротконогих карликів характерний автосомно-рецесивний тип успадкування.

Клінічні особливості: непропорційна будова тіла з моменту народження, кінцівки короткі і товсті, низькорослість, навколо шиї, кінцівок виражені шкірні складки, зуби малих розмірів, неправильної форми, сплющення тіл хребців, поперековий лордоз, сплющення грудної клітини, викривлення нижніх ребер назовні, викривлення нижніх кінцівок, гіпермобільність суглобів, що супроводжується розширенням амплітуди рухів, дефекти формування волосся.

Синдром кишкової мальабсорбції, целіакія, рецидивуючі інфекційні захворювання.

Імунологічне дослідження: лімфопенія, Т-лімфоцити з низькою функціональною активністю, зменшення кількості В-клітин, імуноглобулінів та NK-клітин — норма.

Лікування: імунопрепарати та антибіотики.