ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ІМУННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
Імунотропні впливи чинників зовнішнього середовища, бактерій, вірусів приводять до тимчасових імуномодуляцій у здорових людей і викликають стійкі імуномодуляції у хворих, що реалізовуються як імунодефіцити (алергія, аутоімунні захворювання). У хворих з первинними і вторинними імунодефіцитами подібні впливи приводять до важких клінічних проявів і, навіть, смертельних результатів. Тому розробка методів корекції функцій імунної системи за допомогою імунотропних лікарських препаратів є основним напрямом клінічної імунології. Погіршення екологічної обстановки у місцях мешкання міського і сільського населення потребує розробки методів імунореабілітації населення.
Принципи імунотерапії, імунокорекції та імуномодуляції
Порушення імунних механізмів відіграють вирішальну роль у патогенезі первинних і вторинних імунодефіцитів, хвороб, пов'язаних з утворенням імунних комплексів, аутоімунних захворювань, лімфопроліферативних процесів. Існують способи виборчої дії на клітини імунної системи, пригнічення і стимуляції імунних реакцій, які можна використовувати для імунотерапії, імунокорекції та імуномодуляції.
✵ Імунотерапія - лікувальна дія на імунну систему з метою припинення патологічного процесу.
✵ Імунокорекція - способи терапії, які припиняють або виправляють дефекти в імунній системі, тобто корекція дефектних ланок імунітету.
✵ Імуномодуляція - це тимчасове підвищення або зниження тих або інших показників імунітету. Імунотерапія може бути місцевою і загальною, комбінованою і монотерапією.
Завдання імунотерапії: стимулювання зниженої імунореактивності; ослаблення підвищеної імунореактивності (при алергії, автоімунних захворюваннях); заміщення чинників імунореактивності, яких бракує.
У зв'язку з особливостями імунотерапії різних захворювань необхідно виділити наступні її групи:
✵ імунотерапія захворювань з підвищеною імунореактивністю;
✵ імунокорекція первинних і вторинних імунодефіцитів;
✵ імунотерапія пухлин і лімфопроліферативних захворювань;
✵ імунотерапія посттрансплантаційних реакцій;
✵ імунокорекція порушень репродукції.
По характеру дії на імунітет розрізняють наступні види імунотерапії:
- стимулююча - використовується для активації реакцій імунітету в здоровому організмі для попередження інфекційних захворювань і при імунодефіцитах;
- пригнічуюча - застосовується для пригнічення імунних реакцій при алергії та аутоалергічних (аутоімунних) захворюваннях.
- специфічна - використовуються препарати антигенів або антитіл, специфічні по відношенню до збудника або антигену;
- неспецифічна включає дії на систему імунітету хімічних речовин, фізичних чинників і антигенів, неспецифічних по відношенню до виниклого патологічного процесу;
✵ при загальній терапії препарат, що вводиться в організм, рівномірно діє на всю лімфоїдну тканину;
✵ місцева терапія (регіонарна) - електрофорез, інгаляції, промивання - впливає саме на осередок ураження. Це дозволяє понизити загальні побічні ефекти і досягти найбільшого впливу на місцеві чинники імунітету, які нерідко грають провідну роль в патологічному процесі;
✵ комбінована терапія - застосування декількох препаратів, що діють на різні ланки імунітету і поєднання різних способів загальної і місцевої дії.
Успішна імунотерапія неможлива без застосування імунодіагностики. Той або інший терапевтичний засіб призначають тільки після вивчення характеру порушень імунореактивності. Для імуностимуляції або імуносупресії необхідно заздалегідь випробувати засоби, що призначаються, шляхом шкірних проб або у тестах in vitro на ефективність для даного хворого. Це дозволяє прогнозувати ефективність препарату і уникнути ускладнень. Імунодіагностика також дозволяє коригувати лікування, якщо воно недостатньо ефективно.
Клінічні критерії призначення імуностимулюючої терапії: хронічна гнійна інфекція, низька ефективність лікування основного захворювання (запального процесу) загальноприйнятими засобами; лікування високими дозами імунодепресантів, тривала глюкокортикостероїдна, антибактеріальна, променева терапія.
Імунологічні критерії призначення імуностимулюючої терапії (за наявності клінічних ознак імунодефіциту): зниження кількості і порушення функціональної активності лімфоцитів, зниження рівня сироваткових імуноглобулінів, комплементу, активності фагоцитозу (незавершений фагоцитоз) не менше чим на 30-50%.
Клінічними критеріями призначення імуносупресуючої терапії: важкі форми алергії з ураженням нирок, трансплантація органів і тканин, системні захворювання сполучної тканини.
Імунологічні критерії призначення імуносупресуючої терапії: поява високих титрів аутоантитіл у крові.
При призначенні імунотерапії слід її обґрунтувати і скласти план лікування.
Специфічна активна стимулююча імунотерапія - пов'язана з імунопрофілактикою інфекційних захворювань. Для неї застосовують вакцини, анатоксини, антигени. Прикладом може служити застосування стафілококового анатоксину і вакцини для лікування і профілактики стафілококових інфекцій. Стафілококову вакцину (анатоксин) застосовують для збільшення рівня антистафілококових антитіл. Вона активує фагоцитоз, стимулює антитілоутворення. Показання до застосування - хронічна рецидивуюча стафілококова інфекція. Протипоказання - важкі алергічні захворювання, первинні імунодефіцити. Ефективність застосування стафілококового анатоксину і вакцини контролюється початковим і подальшим визначенням титру антитіл.
Неспецифічна активна стимулююча імунотерапія активує імунну відповідь. Використовуються впливи 3-х видів: біологічні, хімічні, фізичні.
1. Біологічні впливи
Ад’юванти - неспецифічні підсилювачі імунологічних реакцій. Вони підсилюють імунну відповідь на відповідний антиген, створюють депо антигену, сприяють його повільному надходженню у кров і формуванню найбільш ефективної стимуляції імунної відповіді. Це ліпополісахариди деяких бактерій. Вони стимулюють В-лімфоцити, фагоцитоз, утворення інтерлейкіну-1 і лімфокінів. До них відносяться - ад’ювант Фрейнда, вакцина БЦЖ для стимуляції антитілоутворення у людини, бактерійні продукти - продигіозан, пірогенал. Застосування їх показано при браку імуноглобулінів і функціональної активності В-лімфоцитів. Доцільним є їх призначення сумісно з макролідами при запальних процесах. Протипоказане сумісне застосування їх з цефалоспоринами і бета- лактамами, з якими вони є антагоністами.
Нуклеїнові кислоти або їх солі, полінуклеотиди - активують різні ланки імунної відповіді. Краще за них вводити спільно з антигеном в ранні стадії імуногенезу. У низьких дозах вони стимулюють імуногенез, а у високих - пригнічують. Нуклєїнат натрію - натрієва сіль дріжджової РНК, стимулює міграцію стволових клітин, кооперацію Т-, В-лімфоцитів, функціональну активність їх популяцій, антитілогенез. Він ефективний при вторинних імунодефіцитах.
Вітаміни - регулятори біохімічних процесів у клітинах і тканинах, зокрема в імунній системі. Вітамін С має антиоксидантну активність, стимулює фагоцитоз, міграцію і диференціювання Т- і В-лімфоцитів. Має протиалергічну і протизапальну дію у великих дозах (1-3 г на добу). Вітамін Е підсилює активність Т-хелперів і синтез антитіл. Вітамін А має ад’ювантні властивості, стимулює активність комплементу, пропердину, підсилює антитілогенез і протипухлинний імунітет, зменшує імунодепресивну дію глюкокортикостероїдів і антибіотиків.
2. Хімічні впливи - штучні поліелектроліти: пентоксіл, метилурацил, дібазол, тафцин, діуцифон. Активують В-лімфоцити і антитілогенез на присутній в організмі антиген.
3. Фізичні впливи - залежно від виду енергії та її дози можуть стимулювати імунологічні реакції або пригнічувати імунореактивність. Ультразвук - стимулює фагоцитоз, хемотаксис, збільшує концентрацію і афинність рецепторів на активованих лімфоцитах. На цій властивості засновано його застосування у медицині. Озвучування селезінки через шкіру призводить до зниження алергічних проявів при бронхіальній астмі, збільшує кількість Т-супресорів. Озвучування тимусу у дітей при низькому рівні Т-лімфоцитів (до 25%) дає добрий результат, збільшує їх кількість, відновлює співвідношення популяцій Th/Ts.
Адаптивна стимулююча імунотерапія заснована на застосуванні і сприйнятті імунокомпетентними клітинами неспецифічних стимулів від гормонів тимусу та інших чинників імунітету, введених із зовні. Ці ефекти властиві гормонам тимусу, кісткового мозку, селезінки, лімфовузлів. Тимозин, тималін, Т-активін - використовують для лікування первинних і вторинних імунодефіцитів, пухлин. Вони відновлюють порушенні ланки імунітету, кількість Т-лімфоцитів, стимулюють клітинний імунітет, фагоцитоз, процеси регенерації тканин і кровотворення, покращують метаболізм.
Неспецифічна пасивна замісна імунотерапія характеризується тим, що хворому вводять готові неспецифічні чинники імунітету і імунокомпетентних клітин при їх недостатності: пересадка кісткового мозку, лімфоїдної тканини при важких імунодефіцитах; переливання крові та її препаратів (ефективні, якщо вони не відрізняються від донора за антигенами гістосумісності, інакше ефекту не буде, оскільки відбувається швидка елімінація клітин); введення імуноглобулінів для пасивної терапії; введення очищених гамма-глобулінів різних класів для відшкодування їх недостатності; введення комплементу, лізоциму для підвищення протиінфекційного захисту.
Неспецифічна пасивна пригнічуюча імунотерапія направлена на різні ланки імунітету. Вимагає особливих показань і контролю за імунологічним статусом хворого і клініко-лабораторними даними. Абсолютним показанням до її призначення є алотрансплантація органів і тканин.
Глюкокортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон, гідрокортизон, кенакорт, тріамцинолон) викликають пригнічення реакцій при алергічних захворюваннях, відторгненні трансплантату, системних захворюваннях сполучної тканини. Вони пригнічують запальні реакції, стабілізують мембрани лейкоцитів і викид нейтрофілів з кісткового мозку, подовжують час їх циркуляції у крові, блокують міграцію, налипання і накопичення у вогнищах запалення. Гальмують всі фази імунної відповіді, викликають лімфоцитоліз, пригнічують фагоцитоз, проліферацію лімфоцитів та їх взаємодію з іншими клітинами, гальмують ефекторну функцію лімфоцитів.
Цитостатичні препарати:
✵ антиметаболіти:
- антагоністи пурину (меркаптопурин, азатіоприн, імуран) - гальмують синтез ДНК і РНК, блокують розмноження клітин;
- антагоністи фолієвої кислоти - (метотрексат) гальмує синтез і подвоєння ДНК.
- алкилуючі сполуки (циклофосфан, циклофосфамід, мелфалан, мілеран) руйнують молекулу ДНК, гальмують синтез білка, лейкеран - вибірково діє на лімфоїдну тканину;
✵ антибіотики (актиноміцин D і З, пуроміцин) - гальмують синтез РНК і білків;
✵ алкалоїди (вінкрістин) - блокує мітоз у метафазі, гальмує синтез білка;
✵ метаболіти (циклоспорин А) - вибірково пригнічує Т-хелпери, пригнічує T-клітинну чутливість сповільненого типу і утворення антитіл. Ефективний при трансплантації органів. Побічно виражена сильна нефротоксична дія. Пригнічуючий ефект на імунну систему оборотній.
Нестероїдні протизапальні засоби (аспірин, диклофенак) пригнічують синтез простагландинів, мають антигістамінну дію, пригнічують міграцію лейкоцитів, знижують хемотаксис, фагоцитоз, відміняють кооперацію Т- і В-лімфоцитів.
Хінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) - пригнічують активність ферментів, медіаторів запалення і алергії, пригнічують обмін ДНК. Застосовують найчастіше при системних захворюваннях сполучної тканини (системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті та ін.).
Антилімфоцитарна сироватка - руйнує лімфоцити і викликає лімфопенію.
Моноклональні антитіла проти CD20+ T-лімфоцитів (рітуксимаб), TNF-α (адалімумаб), активованих лімфоцитів (лефлуномід), рецепторів до інтерлейкіну-1 (анакінра), IgE (ксолар).
Фізичні чинники (рентгенівське, ультрафіолетове випромінювання) - діють як супресори;
Плазмаферез, гемосорбція - видалення з крові імунологічних чинників (лімфоцити, циркулюючі імунні комплекси, антигени, антитіла, медіатори) - викликають тимчасовий супресивний ефект і нормалізують імунний статус, особливо при алергії.
Будь-яка імунодепресивна терапія повинна призначатися під прикриттям антибіотиків широкого спектру дії, введенням препаратів гамаглобулінів і утриманням хворого в асептичних умовах.
Трансфузійні методи імунотерапії при інтоксикації. У токсичному періоді захворювань можливість імунокорекції обмежена імунодепресивною дією інтоксикації, якій належить певна роль в імуносупресії організму, пригніченні функціональних показників Т-лімфоцитів і фагоцитозу. Компенсація токсигенної імуносупресії можлива шляхом інфузії препаратів низькомолекулярного полівінілпіролідону: поліглюкіну, реосорбілакту, поліоксидонію та ін.
Механізм дезінтоксикаційної дії поліглюкіну, реосорбілакту заснований на здатності зв'язувати в кров'яному руслі токсини і виводити їх з організму. Вони оберігають імунокомпетентні клітини від імуносупресивної дії інтоксикації. Їх слід застосовувати у поєднанні з лікарськими препаратами, що використовуються у токсичному періоді: антибактеріальними, серцево-судинними. При цьому поліглюкін, реосорбілакт підсилюють ефективність антибактеріальної терапії.
Плазма крові має значну антитоксичну дію. Дія нативної концентрованої плазми на імунну систему виявляється у заповненні недостатності імуноглобулінів, медіаторів, цитокінів і компонентів комплементу. Використання її дозволило досягти відновлення функціональної активності Т-лімфоцитів, особливо при високій активності запального процесу. Позитивний імунний вплив плазми виявляється тільки в токсичному періоді. Імунокоригуюча дія плазми полягає в контрдії імуносупресивним чинникам, що присутні у гострій фазі запалення. Це мікроорганізми, вторинні продукти запалення, лікарські препарати. Імунокоригуючий вплив плазми нетривалий. Лабораторними критеріями показання до трансфузії нативної концентрованої плазми є недостатність клітинного імунітету та імуноглобулінів.