Основи мікробіології, вірусології та імунології - 2001
Частина IІ. Спеціальна мікробіологія
КОРИНЕБАКТЕРІЇ. БОРДЕТЕЛИ. МІКОБАКТЕРІЇ
Серед коринебактерій є патогенні і непатогенні. Патогенні є збудниками дифтерії (Corynebacterium diphtheriae). Подібну клінічну картину може спричинювати С. ulcerans. Непатогенні коринебактерії є представниками нормальної мікрофлори. До них належать С. xerosis, С. pseudodiphtheriae (псевдодифтерійна паличка, або паличка Гофмана).
З початку 90-х років в Україні почалась епідемія дифтерії, яка до того охопила 15 країн Європи. За 6 років в Європі захворіло 100 000 осіб, з них 8 000 померло. З 1990 по 1995 р. в Україні захворіло 13 000 осіб, у тому числі 2500 дітей. Померло 511 осіб (1/3 з них — діти). Хворіють переважно нещеплені або неправильно щеплені особи. Особливістю епідемії є те, що хворіє переважно доросле населення віком від 25 до 45 років.
Бордетели є збудниками коклюшу (Bordetella pertussis), паракоклюшу (В. parapertussis) і бронхосептикозу (В. bronchiseptica). З 80-х років захворюваність почала підвищуватися. У 1995 р. на коклюш хворіло 40 млн (0,7 %) жителів Землі. Причина росту захворюваності — збільшення прошарку нещеплених дітей.
Серед мікобактерій є патогенні, умовно-патогенні та непатогенні. Патогенні є збудниками туберкульозу (Micobacterium tuberculosis) і лепри. Непатогенні є представниками нормальної мікрофлори (М. smegmatis).
Ріст захворюваності на туберкульоз в Україні почався в 1991 р. і досяг масштабів епідемії. Щороку реєструють 25 000 уперше виявлених випадків туберкульозу, щодня — 100. Серед хворих багато дітей. На диспансерному обліку перебуває 60 000 хворих (понад 1 % населення). У 1995 р. від туберкульозу померло 5 500 хворих, у 1996 р. щодня помирали 30 хворих на туберкульоз. Особливу роль у боротьбі з цими інфекціями відіграє специфічна профілактика.
Навчальна мета
Знати:
- основні біологічні властивості, резистентність збудників дифтерії, коклюшу та туберкульозу;
- джерела інфекції, шляхи та фактори передачі збудників хвороб, їх патогенність;
- правила забору патологічного матеріалу та умови його транспортування;
- методи лабораторної діагностики.
План
1. Коринебактерії дифтерії.
2. Бордетели коклюшу.
3. Мікобактерії туберкульозу.
Коринебактерії дифтерії (від лат. соrуnе — булава, diphthera — плівка) відносять до роду коринебактерій. Це зігнуті або прямі тонкі палички завдовжки 1—8 мкм і завширшки 0,3 —0,8 мкм (мал. 21). Вони поліморфні, грампозитивні, мають стовщення на кінцях у вигляді булави, у яких містяться гранули (зерна Бабеша—Ернста, що містять волютин). Наявність цих зерен є диференціально-діагностичною ознакою. Не утворюють спор і капсул, нерухливі, мають фімбрії.
Мал. 21. Коринебактерії дифтерії
У мазках С. diphtheriae, як правило, розміщуються під кутом у вигляді розставлених пальців або літер V, X.
Збудник дифтерії — факультативний анаероб. Він росте за температури 37 °С; pH живильного середовища — 7,2—7,6. Культивується на живильних середовищах з кров'ю або сироваткою. На кров'яно-телуритовому агарі утворює темні гладенькі блискучі та випуклі колонії.
За культуральними та біохімічними властивостями збудники дифтерії поділяють на 4 біокультивари: С. diphtheriae gravis, С. diphtheriae mitis, С. diphtheriae intermedius, C. diphtheriae belfanti. C. diphtheriae gravis на кров'яно-телуритовому агарі утворюють крупні шорсткі (R-форма) розеткоподібні колонії сірого кольору. С. diphtheriae mitis на кров'яно-телуритовому агарі утворюють дрібніші за розміром чорні гладенькі блискучі колонії (S-форма).
Коринебактерії продукують сахаролітичні ферменти, що здатні розщеплювати глюкозу та мальтозу, а деякі з них — крохмаль, декстрин, гліцерин. Коринебактерії не спричинюють зсідання молока, не розщеплюють сечовину, не виділяють індолу, утворюють невелику кількість сірководню, відновлюють нітрати в нітрити, телурит калію відновлюють до металу, унаслідок чого колонії збудника дифтерії набувають чорного або сірого кольору.
Фактори патогенності:
1. Фактори адгезії та колонізації (фімбрії, поверхневі структури клітини).
2. Фактори інвазії (гіалуронідаза, нейрамінідаза, протеаза).
3. Екзотоксини (гістотоксин, дермонекротизин, гемолізин). Токсигенність обумовлена лізогенією (наявністю в токсигенних штамів помірних фагів). Із дифтерійного токсину під дією 0,3—0,4 % формаліну за температури 38—40 °С протягом 3—4 тиж можна одержати дифтерійний анатоксин, який використовують для специфічної профілактики дифтерії.
4. Структури клітинної стінки (ендотоксин) і понад 20 біологічно активних речовин, що синтезують коринебактерії. Нетоксигенні штами коринебактерій дифтерії мають усі фактори вірулентності, крім екзотоксину.
Резистентність. Збудники дифтерії стійкі до дії факторів навколишнього середовища. За кімнатної температури вони зберігають життєздатність до 2 міс (на дитячих іграшках — кілька діб, на зсілій сироватці — близько року). Витримують низькі температури та висушування. Під дією температури 60 °С та 1 % розчину фенолу вони гинуть протягом 10 хв.
Дезінфекційні розчини (3 % розчин фенолу та сулеми, 10 % розчин пероксиду водню) знешкоджують збудника протягом кількох хвилин.
Джерела інфекції: хворі (частіше зі стертою формою інфекції) і "здорові" бактеріоносії. Шляхи передачі інфекції: повітряно-краплинний, повітряно-пиловий, контактно-побутовий. Фактори передачі інфекції: посуд, книги, іграшки, білизна, харчові продукти (молоко).
За локалізацією патологічного процесу розрізняють такі клінічні форми дифтерії: дифтерія ротової частини глотки, носа, гортані, трахеї та бронхів, рідкісної локалізації (шкіри, очей, вух, статевих органів). Дифтерія рідкісної локалізації майже завжди вторинна.
У формуванні патологічних змін беруть участь екзотоксин і біологічно активні речовини. Збудник дифтерії проникає в слизові оболонки дихальних шляхів, очей, статевих органів (у дівчаток), рідше через шкіру вуха. Там він розмножується, виділяє сильний екзотоксин та інші біологічно активні речовини, які спричинюють запалення, набряк і некроз, унаслідок чого утворюється сіра плівка. Ця плівка містить злущений епітелій, фібрин, лейкоцити та збудників дифтерії. Вона важко знімається. Під час зняття плівки слизова оболонка може кровоточити. Екзотоксин проникає в тканини організму й уражує нервові клітини, що призводить до парезів і паралічу, а також клітини міокарда, паренхіматозні органи. Він зумовлює виражену інтоксикацію. Велику небезпеку становить набряк слизової оболонки гортані та голосових зв'язок, що призводить до асфіксії (круп). Від асфіксії раніше помирало до 60 % хворих. Тому цю хворобу називали "петлею ката". Нетоксигенні штами спричинюють такі ж ураження, але менш важкі.
Імунітет. Розвивається стійкий антитоксичний імунітет, тому не виключає бактеріоносійства. Тривалість носійства токсигенних штамів — 2 міс, нетоксигенних — 2—3 міс. Антибактеріальний імунітет виражений слабо.
Методи забору матеріалу для дослідження. У хворого на дифтерію в санпропускнику слід узяти мазки з ротової частини глотки та носа для термінової бактеріоскопії на наявність збудника дифтерії; з ротової частини глотки та носа — для посіву на живильні середовища з метою виявлення збудника дифтерії та іншої мікрофлори (менінгокока, стрептокока та збудника ангіни Венсана). Другий забір матеріалу треба зробити вже в палаті (до призначення антибактеріальних препаратів), не пізніше ніж через 2 год після госпіталізації.
Третій забір матеріалу необхідно зробити наступного дня, навіть якщо хворий отримував антибіотики. Другий і третій посіви роблять тільки з метою виявлення збудника дифтерії.
Патологічний матеріал слід брати сухим тампоном на межі ураженої і неураженої ділянок. Під час транспортування патологічного матеріалу в осінньо-зимовий період його обкладають грілками. Лікувальну сироватку можна вводити тільки після забору крові на РПГА. Повторно кров на РПГА беруть у хворого напередодні виписки зі стаціонару — через 7—10 днів після першого забору.
Методи лабораторної діагностики:
· бактеріоскопічний — патологічний матеріал наносять на скло та забарвлюють: один мазок — за Грамом, другий — метиленовим синім. Потім їх досліджують під мікроскопом. Попередній результат отримують через 1—2 год;
· бактеріологічний — мазки, узяті з носа та ротової частини глотки, засівають на кров'яно-телуритовий агар і доставляють у лабораторію не пізніше ніж через 2 год після забору. Негативні результати досліджень отримують через 2 доби, позитивні — через 3—4 доби. Бактеріологічне дослідження відіграє важливу роль у встановленні діагнозу в тих випадках, коли відсутня типова клінічна картина захворювання. Негативний результат лабораторного дослідження за наявності клінічної картини не виключає діагнозу "дифтерія''. Виділення нетоксигенного штаму у хворих з клінічною картиною дифтерії, особливо на фоні лікування антибіотиками, необхідно розцінювати як підтвердження діагнозу "дифтерія";
· серологічний — РПГА ставлять для визначення антитоксичного імунітету та для підтвердження діагнозу. У більшості хворих на дифтерію в перші 5 днів визначають низький титр антитіл (1:40). У подальшому спостерігається наростання титру антитіл.
Специфічна профілактика. Уводять дифтерійний анатоксин згідно з календарем профілактичних щеплень. Дітей 3-місячного віку імунізують вакциною АКДП триразово з інтервалом 30 днів. Першу ревакцинацію проводять вакциною АКДП через 1,5—2 роки після останнього введення вакцини. Після 2 років уводять вакцину АДП (адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин) — у віці б, 11, 14 і 18 років, а потім через кожні 10 років. Терміни введення вакцини можуть змінюватися за епідеміологічними показаннями.
Для специфічного лікування використовують протидифтерійну сироватку, яку вводять за методом Безредки. Ця сироватка здатна зв'язувати лише циркулюючий у крові екзотоксин і не діє на токсин, який уже встиг проникнути в клітини організму. Тому сироватку слід уводити якомога раніше. При важких формах дифтерії та крупі в санпропускнику необхідно провести внутрішньошкірну пробу (для виявлення алергічного стану) та ввести хворому сироватку. На всіх етапах уведення сироватки в разі необхідності використовують протишокові комплекти.
Бордетели (Bordetella). Збудник коклюшу має вигляд дрібних нерухливих овальних паличок, які погано забарвлюються звичайними аніліновими барвниками. Збудник паракоклюшу має трохи більші розміри. Обидва мікроорганізми не утворюють спор, нерухливі, грамнегативні. При спеціальному забарвленні видно капсулу. Бордетели — аероби. Вони вимогливі до живильних середовищ. Ростуть на спеціальному середовищі Борде—Жангу (гліцериново-картопляний агар із кров'ю) або на казеїново-вугільному агарі (КВА — напівсинтетичне середовище без крові). Середовища готують перед застосуванням. Під час культивування їх треба захистити від висихання (для цього в термостат ставлять посудину з водою). Ріст колоній В. pertussis спостерігається через 2—3 доби, а В. parapertussis — через 1—2 доби.
На КВА бордетели утворюють дрібні, правильної форми, блискучі, сірувато-кремового кольору колонії (S-форма).
В. parapertussis продукують фермент тирозиназу, тому на живильних середовищах, що містять тирозин (у тому числі і КВА), вони утворюють колонії коричневого кольору. Середовище навколо колонії також змінює забарвлення. Наявність коричневого забарвлення є диференціально-діагностичною ознакою.
У рідкому середовищі В. pertussis та В. parapertussis утворюють каламуть і осад; на кров'яному агарі навколо колоній утворюється зона Т-гемолізу. Біохімічна активність бордетел незначна.
Фактори патогенності:
1. Фактори адгезії та колонізації — фімбрії.
2. Цитотоксин. Він руйнує клітини миготливого епітелію.
3. Термолабільний екзотоксин — основний фактор патогенності.
4. Термостабільний ендотоксин. Він зумовлює інтоксикацію та сенсибілізацію організму.
5. Фактор, який стимулює лейкоцитоз.
6. Гістамінсенсибілізувальний фактор.
7. Ферменти "агресії": гіалуронідаза, плазмокоагулаза, лецитиназа. В. parapertussis продукують екзо- та ендотоксини.
Антигенна структура складна. Родовим антигеном є аглютиноген 7. Видоспецифічним для збудника коклюшу є аглютиноген 1, паракоклюшу — аглютиноген 14.
Резистентність. Бордетели малостійкі в навколишньому середовищі, вони швидко гинуть за низької температури, при висушуванні та дії сонячного випромінювання; не стійкі до високої температури, дезінфекційних засобів, але малочутливі до антибіотиків. У природних умовах тварини не сприйнятливі до хвороб, збудниками яких є бордетели. Джерело інфекції — хворий, шлях передачі — повітряно-краплинний. Збудники коклюшу та паракоклюшу проникають в організм через верхні дихальні шляхи, розмножуються в слизовій оболонці, виділяють токсини. Розвивається катаральне запалення верхніх дихальних шляхів. Токсини діють на ЦНС, подразнюють нервові рецептори слизової оболонки, що зумовлює кашльовий рефлекс. Виникають напади кашлю, що можуть супроводжуватися судомами, блюванням. Подразнення дихального центру зумовлює спазм дрібних бронхів. У перебігу захворювання виділяють 3 періоди: І — катаральний (1—2 тиж), найбільш заразний період; II — спазматичного кашлю (2—4 тиж); III — період реконвалесценції (2—4 тиж).
Імунітет після перенесеного захворювання стійкий і тривалий.
Матеріал для лабораторного дослідження — слиз із носової частини глотки. Застосовують кілька методів забору патологічного матеріалу.
Метод кашльових пластинок. Під час нападу кашлю підносять до рота хворого чашку Петрі з живильним середовищем, тримають її на відстані 8—10 см протягом 7—8 каиїльових поштовхів.
Задньоглотковий метод. Із задньої стінки глотки беруть слиз за допомогою стерильного тампона, який зігнуто під кутом 120°. Забір матеріалу проводять натще або через 2—3 год після їди. Під час транспортування посіви чи тампони слід обкласти теплими грілками.
Головний метод лабораторної діагностики — бактеріологічний. Посів матеріалу проводять на 2 чашки з живильним середовищем. У разі застосування сухого тампона матеріал висівають негайно на щойно приготовлені підігріті живильні середовища (КВА, середовище Борде—Жангу).
Серологічний метод діагностики застосовують у пізніх стадіях хвороби, а також при стертих її формах. У сироватці крові хворих визначають антитіла за допомогою РА, РИГА, РЗК та ІФА.
Специфічну профілактику проводять згідно з календарем профілактичних щеплень вакциною АКДП. Для лікування використовують антибіотики, які ефективні в катаральний період і неефективні в інші періоди захворювання.
Мікобактерії (Mycobacterium). На туберкульоз хворіють люди, тварини та птахи. Виділяють такі види збудників туберкульозу: М. tuberculosis (резервуар — хворі люди), М. bovis (резервуар — хворі тварини), М. avium (резервуар — хворі птахи).
Збудник туберкульозу — це тонкі палички, поліморфні (прямі, зігнуті, колбоподібні, гіллясті, зернисті — зерна Муха), нерухливі, не утворюють спор і капсул (мал. 22). Під дією лікарських препаратів легко перетворюються на L-форми та ультрадрібні. Це грампозитивні мікроорганізми, але через високий вміст ліпідів (40 %) у клітинній стінці вони погано забарвлюються. Тому для виявлення мікобактерій у лабораторії мікропрепарати забарвлюють за методом Ціля—Нільсена.
Мал. 22. Мікобактерії туберкульозу (у мокротинні)
Мікобактерії культивують на спеціальних живильних середовищах (Левенштейна—Йєнсена, кров'яних) в аеробних умовах за температури 37—38 °С та наявності 5—10% СО2протягом різного терміну (від 8—10 днів до 8 тиж). На щільних живильних середовищах вони утворюють сухі зморшкуваті колонії кремового кольору, які нагадують цвітну капусту (R-форма). На рідких живильних середовищах мікобактерії утворюють грубу плівку. Колонії інколи дисоціюють із типової R-форми в атипову S-форму.
У хворих іноді виділяють атипові мікобактерії, які здатні спричинювати захворювання легень, лімфатичних вузлів та шкіри. Ці захворювання називаються мікобактеріозами. Атипові мікобактерії утворюють колонії, забарвлені в жовтий або оранжевий колір.
Ферментативні властивості мікобактерій не постійні. Біохімічно вони малоактивні.
Фактори вірулентності:
1. Корд-фактор (гліколіпід) — основний фактор патогенності. Він міститься в клітинній стінці, високотоксичний. Цей фактор пригнічує дію ферментів і фагоцитів, тому мікроби розмножуються в макрофагах і знищують їх.
2. Туберкулін діє на заражений організм як алерген, спричинює запальний процес, ГСТ.
3. Ліпіди справляють токсичну дію на клітини та тканини організму, зумовлюють переродження клітин макроорганізмів. Виникають гігантські епітеліоїдні клітини, формується туберкула (туберкульозний горбок).
Антигенна структура непостійна.
Резистентність. Мікобактерії туберкульозу дуже стійкі у навколишньому середовищі, оскільки вони містять багато ліпідів. У висушеному мокротинні ці мікроорганізми можуть зберігатися до 10 міс, у проточній воді — до 12 міс, у ґрунті — до 6 міс. Під час кип'ятіння мікобактерії гинуть протягом 5 —7 хв. Чутливі до дії сонячного випромінювання. Дезінфекційні речовини (сулема 1:1000, 5% карболова кислота) знищують цих збудників протягом доби. Патологічний матеріал і посуд для знезараження занурюють у 5 % розчин активованого хлораміну на добу. Мікобактерії стійкі до етилового спирту, кислот, основ.
Патогенез захворювання. Туберкульоз — це інфекція, яка дуже поширена серед великої рогатої худоби, курей, індиків. Рідше хворіють свині, дрібна рогата худоба.
Джерело інфекції: хворий, рідко — тварина. Шляхи передачі інфекції: повітряно-краплинний, повітряно-пиловий, харчовий (молоко), плацентарний. Збудник туберкульозу уражує будь-який орган, але найчастіше — легені. Людей уражує М. tuberculosis (понад 92 % випадків), інколи — М. bovis (3—5 % випадків). При проникненні збудника аерогенно в легенях виникає горбок (туберкула), який містить лейкоцити, гігантські клітини, мікобактерії туберкульозу. Це первинне вогнище (вогнище Гона) оточує сполучнотканинна капсула. Завдяки їй збудники туберкульозу не виходять за межі туберкули. Збереженню мікобактерій туберкульозу в макроорганізмі сприяє перетворення їх на L-форму. Ці мікобактерії здатні відновлювати вірулентні властивості та спричинювати захворювання. В ослабленому організмі відбувається некротизація капсули горбка. Мікобактерії виходять за його межі, виділяються з мокротинням і сечею. Процес поширюється на нові ділянки, хвороба загострюється, виникають каверни. Це відкрита форма захворювання. Іноді спостерігається генералізація процесу, який закінчується летально. Туберкульоз — це хронічна інфекція. Вона може бути екзогенного та ендогенного походження. Ендогенна інфекція виникає, як правило, на фоні несприятливих соціальних факторів, а також за наявності в організмі хронічних захворювань, які уражують нервову, ендокринну та інші системи.
Імунітет інфекційний. Він формується за наявності мікобактерій в організмі. У людини є природна резистентність до туберкульозної інфекції. Близько 80 % людей інфіковані на туберкульоз, але хворіють лише 3—6 %. Поряд з імунітетом формується алергічний стан, який можна виявити за допомогою туберкуліну.
Матеріал для дослідження. Досліджують різноманітний патологічний матеріал: мокротиння, сечу, плевральну та спинномозкову рідину, промивні води бронхів, шлунка, вміст гнояків, асцитичну рідину органів черевної порожнини, секційний матеріал та ін. У дорослих частіше досліджують мокротиння, сечу, плевральну та спинномозкову рідину, а в дітей з вираженими клінічними проявами хвороби — промивні води бронхів і шлунка (діти ковтають мокротиння). Якщо для аналізу беруть промивні води шлунка, хворий не повинен уживати їжу перед цим (не менш ніж 12 год до забору патологічного матеріалу). Перед забором мокротиння треба почистити зуби, прополоскати рот. Збирати мокротиння можна протягом доби. Його збирають у спеціальну плювальницю з кришкою, яка щільно закривається. Транспортують матеріал у герметично закритих металевих контейнерах, які поміщають у поліетиленовий пакет. У разі необхідності (при транспортуванні на великі відстані) його консервують. Для цього застосовують гліцерин, 10% розчин натрію фосфату. За високої температури повітря використовують 2—3 % розчин борної кислоти. Патологічний матеріал досліджують у лабораторіях відповідних лікувальних закладів (наприклад, у лабораторії протитуберкульозного диспансеру).
Методи лабораторної діагностики туберкульозу:
· бактеріоскопічний — з патологічного матеріалу готують мікропрепарати, забарвлюють за Цілем—Нільсеном та досліджують під мікроскопом (більш інформативна люмінесцентна мікроскопія);
· бактеріологічний — для виділення чистої культури патологічний матеріал обробляють розчином основи (NaOH, Na3P04), що знищує сторонню мікрофлору, потім висівають на живильні середовища. Виділену чисту культуру ідентифікують і визначають чутливість мікроорганізмів до лікувальних препаратів. Для прискореної діагностики застосовують метод мікрокультур Прайса, який дає змогу отримати культуру мікобактерій туберкульозу в коротший термін (через 2 — 3, максимум 7—10 діб);
· біологічний — патологічним матеріалом заражають морських свинок і кролів. Морська свинка більш чутлива до М. tuberculosis, а кріль — до М. bovis;
· алергічний — внутрішньошкірну туберкулінову пробу Манту застосовують для визначення інфікованості населення мікобактеріями туберкульозу, відбору осіб, які потребують вакцинації (вакциною БЦЖ), оцінки її ефективності та важкості перебігу туберкульозного процесу.
Специфічна профілактика. Уводять вакцину БЦЖ згідно з календарем профілактичних щеплень (новонародженому — на 3-й день життя, ревакцинацію проводять у віці 7 та 14 років). Лікування проводять антибактеріальними препаратами.
Запитання для самоконтролю
1. Які морфологічні та тинкторіальні властивості вирізняють збудників дифтерії, коклюшу та туберкульозу?
2. Розмістіть збудників дифтерії, коклюшу та туберкульозу в порядку зростання їх резистентності.
3. Назвіть біокультивари збудника дифтерії. Які ще коринебактерії можуть зумовити клінічну картину, подібну до такої при дифтерії?
4. Фактори патогенності збудника дифтерії. Особливості патогенезу дифтерії.
5. Правила забору та транспортування патологічного матеріалу. Методи діагностики дифтерії.
6. Які препарати застосовують для специфічної профілактики та лікування дифтерії?
7. Мікробіологічні особливості збудника коклюшу.
8. Особливості забору і транспортування патологічного матеріалу за підозри на коклюш.
9. Які види мікобактерій спричинюють туберкульоз?
10. Від чого залежить стійкість мікобактерій до лугів, кислот, спиртів, барвників, високої температури, дезінфекційних розчинів?
11. Фактори патогенності мікобактерій туберкульозу. Особливості патогенезу цього захворювання.
12. Особливості забору та транспортування патологічного матеріалу.
13. Методи лабораторної діагностики туберкульозу.
14. Специфічна профілактика туберкульозу.
Тести
1. Пробу Манту ставлять:
а) нашкірно; б) внутрішньошкірно; в) підшкірно; г) внутрішньом'язово.
2. Для специфічної профілактики коклюшу застосовують вакцину:
а) БЦЖ; б) ДС-М; в) АКДП; г) СТІ.
Ситуаційні задачі
1. У господарстві громадянина П. корова захворіла на туберкульоз. Господарка прокип'ятила молоко протягом 1 хв. Чи безпечне вживання такого молока для дітей? Який збудник туберкульозу міг міститися в молоці?
2. Студент захворів на ангіну. Стан дуже важкий. Під час мікроскопії мазка з ротової частини глотки виявили грампозитивні палички, розміщені попарно під гострим кутом, іноді у вигляді літер V і X. Який орієнтовний діагноз можна поставити?
3. На початку лютого в дитячому садку зареєстровано випадок коклюшу. Через тиждень ще в 3 дітей з'явився кашель. За призначенням лікаря медсестра зранку зібрала патологічний матеріал методом кашльових пластинок. Наприкінці робочого дня вона віднесла чашки до лабораторії в поліетиленовому пакеті. Результати досліджень негативні. Чи можна стверджувати, що в дітей не коклюш? Дайте оцінку діям медсестри.